對24例麻醉及手術期間快速心律失常的處理

屈新民

(四川省資陽市安岳縣中醫醫院 四川資陽 642350)

1 臨床資料

24例患者中,男17例,女7例,年齡34～75歲,平均50歲。施行的麻醉方法包括靜吸復合麻醉,硬膜外麻醉,臂叢麻醉和局麻加強化等。術前(ASA)評價:I級4例,II級常規手術17例,II級急診手術2例,III級急診手術1例。麻醉前即患有各類心律失常者20例,占83%,麻醉期間由于麻醉用藥等所致心律失常者4例,占17%。所出現的各類心律失常及所占比例(表1)。

2 處理方法

竇性心動過速簡稱竇速,常繼發于多種情況,如發熱、血容量不足等。故對其處理的要點在于尋找并消除病因。本組10例竇速患者中,6例經應用洋地黃和利尿劑,3例經過補充血容量,1例經應用心得安而使竇速緩解或轉為正常竇性節律。

房性早搏簡稱房早,一般無需治療,只需對其加強動態(的觀察。若誘發陣發性室上性心動過速時再作處理。本組3例患者皆屬偶發性房性早搏,并未給以處理而順利完成了手術。

室性早搏簡稱室早,對于室性早搏單獨出現,而患者既往又無器質性心臟病的,可繼續觀察,而對于(1)頻發性室早(75次/min);(2)多源性室早;(3)成對或連續出現的室早;[1]室早落在前一心搏的T波上(RonT〕的患者,因可誘發室速或室顫,必須及早處理。抑制室早的治療首選利多卡因靜脈注射,劑量為50～100mg,5～10min可重復用藥,見效后可改為l00mg以5%葡萄糖100～200mL稀釋后靜脈滴注,1～2mL/min。如利多卡因無效,可靜注普魯卡因胺、普羅帕酮、毗二丙胺等進行治療。本組5例患者中,2例屬偶發性室早,在動態EKG觀察下未作處理而完成了手術,2例呈多發性室早,呈現二聯律或三聯律,1例為多源性室早,皆經過靜注和靜滴利多卡因而室早消失或大大減少,使患者順利完成了手術。

陣發性室上性心動過速簡稱陣發性室上速,其發作多數為折返性,其中以房室結折返性心動過速為多見。藥物治療的目的在于終止折返環。Ⅳ類藥異搏定是首選藥,一般用2.5～l0mg靜注,II類藥心得安0.05～0.2mg/kg靜注也有效。洋地黃用于器質性心臟病且2周內未用過這類藥物者,但起效緩慢。洋地黃中毒所致的陣發性室上性心動過速可選用苯妥英鈉0.25g稀釋后緩慢靜注或靜脈點滴鉀鹽等治療。其他可選用的藥物有胺碘達隆、普羅帕酮、普魯卡因胺等。本組2例患者經分別給以異搏定和心得安靜注后而終止發作。

表1 各類心律失常的所占比例

室性心動過速簡稱室速,是最為嚴重的心律失常之一,一旦發生應緊急治療,除行藥物治療汗,還應做好電擊除顫的準備。利多卡因是首選藥物,一次用量為1～2mg/kg稀釋后靜注,5min后可重復,但是在20min內總量不宜超過5mg/kg。當室速消失后,應以1～4mg/min的速度靜滴,以鞏固療效。當利多卡因效果不佳時,可選用普魯卡因胺l00mg靜注,5min后可重復應用。苯妥英鈉對洋地黃中毒所致室速有效,可以100mg/5～10min的速度靜注。本組1例室速患者,前因急診內臟破裂而擬行剖腹探查,術前患有冠心病,術中患者突然出現室性心動過速,頻率達140次/分,BP下降至60/15mmHg(lmmHg=0.133kPa),出現阿斯綜合征,立即給以利多卡因100mg靜注,同時靜注多巴酚丁胺Zomg,繼以利多卡因25omg加人10%葡萄糖250mL內靜滴,控制滴速為l～4ml/min,5min后患者室速消失,轉為竇性節律,血壓回升至90/53mmHg,至手術結束。

心房纖維性顫動簡稱房顫,其治療目的是控制心室率和(或)轉復心律。無嚴重的心血管損害時,可首先予以減慢心室率,洋地黃、鈣通道阻滯劑或日阻滯劑可以延長房室結的不應期,減慢房室傳導,往往能有效地降低心室率。電復律在麻醉期間一般并非急需,如臨床癥狀嚴重,亦可行電復律治療。本組3例患者,只有1例術中出現心室率加快,最快達115次/min,經給以西地蘭4mg加入50%葡萄搪20mL靜注后緩解。余2例心室率正常,在動態EKG監護下,順利完成手術。

3 結語

在臨床工作中,我們認識到對快速心律失常的處理比對緩慢性心律失常的處理相對困難些。因治療快速性心律失常的藥物種類較多,每種藥物的適應證及其毒副作用都不完全相同,這就要求麻醉者要綜合考慮多種因素,包括心律失常的類別,患者的心功能,既往用藥情況,病情的緊急程度及麻醉者對各種藥物的了解和應用的經驗。對于各種快速心律失常的藥物治療,最滿意的效果是恢復并維持竇性心律,其次是減少或取消異位節律,再是控制心室頻率,維持一定的循環功能。除此之外,對于需行緊急手術而又患有嚴重心律失常的患者,還應做好電擊除顫的準備,以便在出現室速、室顫等緊急情況時,做到及時處理。

[1]曾因明.心律失常[A].見:劉俊杰,趙俊,主編.現代麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,1991:1087.

[2]陳 普 照.心 律 失 常[A].見:陳 顴 珠,李 宗 明,主 編.內 科 學[M].第3版,北京:人民衛生出版社,1994:141.

[3]江 明 性.抗 心 律 失 常 藥[A].見:江 明 性,主 編.藥 理 學[M].第3版.北京:北京人民衛生出版社,1994:158.