改良超聲介導(dǎo)痔上動(dòng)脈縫扎術(shù)治療脫垂性痔病的臨床研究

馬 翔，陳小嵐，王成友

(深圳市第二人民醫(yī)院肛腸科，廣東 深圳 518000)

超聲介導(dǎo)痔上動(dòng)脈縫扎術(shù)(DG-HAL)是當(dāng)今國(guó)際上治療Ⅱ°～Ⅲ°痔的微創(chuàng)手術(shù)方法[1]，該方法應(yīng)用超聲定位并準(zhǔn)確阻斷痔上動(dòng)脈各分支，對(duì)內(nèi)痔出血效果顯著，但對(duì)脫垂性痔病療效欠佳。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，將DG-HAL改良為三級(jí)懸吊縫扎，治療Ⅲ°～Ⅳ°脫垂性痔病60例，分析手術(shù)機(jī)理并評(píng)價(jià)療效與并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年2月至2011年2月本院肛腸科痔住院患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸學(xué)組制定的痔診斷分度標(biāo)準(zhǔn)：診斷為Ⅲ°～Ⅳ°內(nèi)痔；②術(shù)前肛門(mén)失禁評(píng)分為0分；③年齡在20～70歲；④無(wú)肛裂、肛門(mén)狹窄、肛竇炎等肛門(mén)疾病；⑤無(wú)肛門(mén)手術(shù)治療及注射治療史；⑥患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在20歲以下或70歲以上；②合并有心腦血管疾病、血液病及手術(shù)禁忌證者；③有精神障礙或精神病史者；④妊娠或哺乳期婦女。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例有60例，其中男39例，女21例，年齡在20～69歲，平均(41.1±9.7)歲；Ⅲ°內(nèi)痔31例，Ⅳ°內(nèi)痔29例；伴有痔出血癥狀46例，占76.7%。

圖1 改良DG-HAL三級(jí)縫扎方法

1.2 DG-HAL的改良方法及機(jī)理分析 單純的DG-HAL只縫扎位于齒線上2～3cm的直腸黏膜組織，目的是阻斷黏膜下痔上動(dòng)脈的分支血管。改良后分3級(jí)縫扎，手術(shù)兼顧了阻斷動(dòng)脈血管與懸吊固定肛墊兩方面作用(見(jiàn)圖1)。(1)第一級(jí)位于齒線上4～6 cm的“肛管直腸L角”，其解剖結(jié)構(gòu)是美國(guó)多位痔病學(xué)家經(jīng)解剖學(xué)研究后提出的，并開(kāi)展臨床科研用膠圈結(jié)扎該位置治療肛墊脫垂及痔出血，治療效果良好且術(shù)后并發(fā)癥減少[2-3]。該手術(shù)作用機(jī)理為：①結(jié)扎肛管和直腸交界處L角的肛墊組織，終止痔的血供來(lái)源，使痔從根本上得以治愈。并利用人體未開(kāi)放的60%淺靜脈網(wǎng)以重建肛管內(nèi)新的淺靜脈網(wǎng)。②將肛管內(nèi)組織收緊，使整個(gè)肛管組織向上提，重建后的靜脈網(wǎng)有強(qiáng)大的支撐作用不會(huì)發(fā)生松馳的現(xiàn)象。③縫扎松馳的肛墊組織，重建肛墊組織，使肛墊組織恢復(fù)正常的張力。本研究中，將“肛管直腸L角”結(jié)扎改為“8”字型雙重縫扎。并觀察改良dg-hal術(shù)增強(qiáng)肛墊復(fù)位的效果。(2)第二級(jí)位于齒線上3～4 cm，該部位縫扎原理相同于臨床常用的內(nèi)痔縫扎懸吊術(shù)。(3)第三級(jí)位于齒線上2～3 cm，即DG-HAL縫扎位置。

1.3 治療方法 ①術(shù)前1 d晚保留灌腸、塞開(kāi)塞露清潔肛管直腸腔。②采用腰麻，麻醉顯效后取截石位；③常規(guī)消毒肛門(mén)周?chē)皶?huì)陰部皮膚，鋪無(wú)菌孔巾；④擴(kuò)肛，將肛管擴(kuò)張至兩指寬，將多普勒肛門(mén)鏡插入肛門(mén)，將超聲石蠟油涂抹到探頭外側(cè)，將多普勒探頭縫扎窗置于齒狀線上2～3 cm處(第3級(jí))。然后從肛門(mén)正中截石位3點(diǎn)開(kāi)始，按順時(shí)針?lè)较驅(qū)⒏亻T(mén)鏡緩慢旋轉(zhuǎn)1周，注意痔上動(dòng)脈終末支的典型位置(截石位1點(diǎn)、3點(diǎn)、5點(diǎn)、7、9點(diǎn)和11點(diǎn))。當(dāng)多普勒超聲探頭尋找痔動(dòng)脈，多普勒主機(jī)可發(fā)出與動(dòng)脈搏動(dòng)同頻率的聲波，顯示屏有波形圖顯示。確定痔動(dòng)脈位置后，用0.5%碘伏消毒多普勒探頭縫扎窗處的黏膜組織，通過(guò)縫扎窗，利用2～0 Polysorb縫線和1/2彎針于接近齒線2～3 cm處做“8”字型雙重縫扎，借助推針器打緊縫扎線，位于黏膜下4.5～5.5 mm的直腸上動(dòng)脈分支均被縫扎阻斷。準(zhǔn)確縫扎定位動(dòng)脈后，多普勒主機(jī)發(fā)出的聲波與顯示的圖像信號(hào)減弱或消失。同樣方法在探測(cè)點(diǎn)近心端的第二級(jí)(位于齒線上3～4 cm)、第一級(jí)(肛管直腸“L”角、約在齒線上4～6 cm)作“8”字型雙重結(jié)扎。1～3級(jí)縫扎見(jiàn)圖1。本組患者平均縫扎(8.2±1.6)處。術(shù)畢肛門(mén)填塞帶有止血明膠海綿的凡士林紗布。患者術(shù)后6 h進(jìn)半流質(zhì)飲食，24 h后肛門(mén)換藥，靜脈滴注抗生素3～5 d，便后高錳酸鉀坐浴，術(shù)后第1天肛門(mén)置入太寧栓予以保護(hù)肛管直腸黏膜。

1.4 觀察指標(biāo) 痔脫垂、術(shù)中出血、繼發(fā)出血、尿潴留、肛門(mén)墜脹、肛門(mén)疼痛、急便感、手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1 療效 改良DG_HAL術(shù)后全組60例患者有56例患者痔核脫出癥狀消失，治愈率達(dá)93.3%。其中第一天有2例患者有單個(gè)內(nèi)痔脫出、分別位于截石7點(diǎn)位與11點(diǎn)位，予口服消腫藥物(草木西流浸片)后回縮良好。術(shù)后1年有4位患者出現(xiàn)內(nèi)痔脫出、3例位于7點(diǎn)位、無(wú)癥狀；1例位于5點(diǎn)位，伴疼痛、出血癥狀，并于局麻下行痔外剝內(nèi)扎術(shù)。改良DG-HAL手術(shù)時(shí)間27.1 min，患者恢復(fù)工作時(shí)間4.7 d。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)中出血6例(10.0%)，予進(jìn)一步縫扎止血處理后出血停止；尿潴留6例(10.0%)；肛門(mén)墜脹感10例(16.7%)，2例于術(shù)后3 d恢復(fù)，8例于術(shù)后一周內(nèi)恢復(fù)；繼發(fā)出血4例(6.7%)(均為術(shù)后2周內(nèi)便后出血、量少于5 ml、出血均自行停止)；急便感5例(8.3%)，3例于術(shù)后3 d恢復(fù)，2例于術(shù)后一周內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后需止痛劑治療6例。

3 討論

微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)今外科領(lǐng)域的發(fā)展方向。治愈疾病的基礎(chǔ)上盡力減少手術(shù)創(chuàng)傷、減少減輕并發(fā)癥一直是外科醫(yī)師追尋的目標(biāo)。在微創(chuàng)外科迅猛發(fā)展的時(shí)代，肛腸外科遵循“低侵襲性微創(chuàng)手術(shù)”的理念，加速了諸多微創(chuàng)術(shù)的產(chǎn)生與應(yīng)用。其中微創(chuàng)手術(shù)PPH對(duì)脫垂性痔病具有“復(fù)位”、“固定”、“斷流”、“減積”[4]的顯著療效而備受推崇。但隨之近10年的推廣應(yīng)用，其出血、急便感、肛門(mén)墜脹、吻合口狹窄等并發(fā)癥[5-6]亦不容忽視。因此，筆者查閱相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，將最低侵襲性DG-HAL改良為三級(jí)懸吊縫扎、使其療效接近微創(chuàng)痔瘡手術(shù)(PPH)、同時(shí)進(jìn)一步減少減輕并發(fā)癥，并經(jīng)臨床研究治療脫垂性痔病，取得預(yù)期良好效果。

筆者認(rèn)為原DG-HAL已具備“固定”、“斷流”、“減積”的作用，但“復(fù)位”作用較小。改良手術(shù)主要加強(qiáng)其對(duì)肛墊的復(fù)位效果，具體作用機(jī)理是：①三級(jí)定位縫扎極大的減少了對(duì)痔區(qū)的動(dòng)脈血供，而對(duì)痔區(qū)網(wǎng)狀靜脈從血流回流影響小，故除止血外還促使充血、增生、肥大、下移的肛墊回縮變小；②各級(jí)縫扎均有直接懸吊固定下移肛墊的作用，而且縫線對(duì)局部組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，使黏膜下纖維組織增生，與黏膜及黏膜下層粘連固定，加固了肛墊的支持結(jié)構(gòu)；③對(duì)“肛管直腸L角”“8”字型雙重縫扎進(jìn)一步增強(qiáng)肛墊復(fù)位的效果。

改良DG-HAL手術(shù)區(qū)域均位于齒線上、術(shù)后疼痛輕微；相比PPH其不存在環(huán)形吻合口、不存在吻合口狹窄、出血等風(fēng)險(xiǎn)；相對(duì)于PPH其術(shù)后肛管直腸生理解剖破壞較小、術(shù)后肛管直腸順應(yīng)性較好、急便感、肛門(mén)墜脹發(fā)生率低。

在應(yīng)用改良DG-HAL術(shù)的過(guò)程中我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為需注意：(1)降低痔上動(dòng)脈測(cè)量的人為誤差，在術(shù)中對(duì)每個(gè)動(dòng)脈位置均測(cè)量3次，以提高準(zhǔn)確性；術(shù)中旋轉(zhuǎn)肛門(mén)鏡操作應(yīng)輕柔，避免對(duì)腸壁重力按壓而引起黏膜下血管的移位；探頭與腸壁之間需要適量的耦合劑石蠟油。(2)做“8”字懸吊縫扎時(shí)應(yīng)深達(dá)黏膜下肌淺層、盡量加大遠(yuǎn)近進(jìn)針端的距離、加強(qiáng)每次懸吊的幅度及力量；“8”字懸吊縫扎時(shí)第一針主要作用為提拉起黏膜組織，第二針為縫扎痔上動(dòng)脈或懸吊黏膜的主要步驟。(3)對(duì)于痔脫垂不顯著的點(diǎn)位可省略“肛管直腸L角”的縫扎、減少創(chuàng)傷；對(duì)于痔脫垂較重的點(diǎn)位可采用“§”縫扎，即在各級(jí)“8”字懸吊縫扎時(shí)再多縫一針，使懸吊幅度進(jìn)一步加強(qiáng)。(4)建議術(shù)中選擇3～4個(gè)痔動(dòng)脈搏動(dòng)、痔脫垂顯著的點(diǎn)位進(jìn)行縫扎懸吊，本研究6例患者行5個(gè)點(diǎn)位以上的縫扎，其中5例出現(xiàn)尿潴留、當(dāng)中4例合并肛門(mén)墜脹與急便感。(5)對(duì)于較大的外痔可術(shù)中切除。

綜上所述、改良DG-HAL術(shù)式對(duì)脫垂痔病療效確切，同時(shí)具有微創(chuàng)、安全、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

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