慢性剖胸術后胸痛的隨訪研究

黃 云，趙 夏

（自貢市第四人民醫院胸心外科，四川 自貢 643000）

慢性剖胸術后胸痛(Chronic Post-Thoracotomy Pain，CPTP)是指剖胸術后兩個月以上，在胸部切口處出現慢性疼痛[1]。其性質被描述為是燒灼樣、電擊樣、酸脹樣并伴有天氣變化時的加重以及胸部緊縮感。目前，多數作者認為CPTP的原因是肋間神經損傷所致，而也有作者對此持不同觀點[2-3]。為此，我們對在2008年7月至2009年7月期間在我科進行側切口剖胸手術的患者進行隨訪，觀察術后慢性胸痛情況，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入標準 2008年7月至2009年7月的擇期普剖胸手術患者。

1.2 排除標準 術后再次剖胸探查者；不需要行胸部側切口者(包括正中切口以及不需要進行肋間隙撐開的側胸切口)；術前已經存在慢性疼痛者；證實存在腫瘤相關性疼痛者，術中行胸壁En-bloc切除或肋骨整根切除者。

1.3 分組 符合納入和排除標準的患者共173例，其中取得隨訪的142例。根據患者切口是否為后外側切口將其分為：后外側切口組(90例)，簡稱PI組；非后外側切口組，簡稱NPI組(52例)。除后外側切口以外的剖胸側切口均歸入非后外側切口組，其中包括腋下直切口、腋下“L”形切口、前外側切口等。

1.4 隨訪觀察

1.4.1 隨訪觀察方法 患者于手術后兩個月進行電話隨訪，采用語言評價量表評分法(Verbal Rating Scale，VRS)評估其疼痛程度。如經詢問VRS大于1者，進一步預約門診隨訪。

1.4.2 一般情況隨訪 記錄患者年齡、性別，復查胸片或者CT以除外腫瘤復發，并明確有無存在肋骨畸形愈合。肋骨畸形愈合定義為：影像學所見的肋骨骨折處在愈合時，發生重疊、旋轉、成角連接或手術肋間隙變窄。

1.4.3 VRS疼痛程度以及CPTP的判定 0分：無痛(經詢問未訴疼痛)；1分：輕微痛(經詢問訴疼痛，但無任何表情或行為表現)；2分：中度痛(不經詢問即表示疼痛，或在提問時主訴疼痛，并伴隨有一定行為表現)；3分：重度痛(不經詢問即主訴疼痛并伴隨有面部痛苦表情、手臂退縮、流淚等)。VRS大于1分者，判定為存在CPTP。

1.4.4 神經性疼痛的判定 采用神經性癥狀征候的利茲評估(Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs score，LANSS)，如果得分＜12分，則認為患者疼痛機制為非神經痛，如果≥12分，則認為胸痛的病因為神經性疼痛[4]。

1.4.5 非甾體類抗炎藥的應用 對所有主訴疼痛患者使用非甾體類抗炎藥物(Non-steroidal anti-Inflammatory drug，NSAID)對癥處理(雙氯芬酸鉀，25 mg/片，揚子江藥業，江蘇泰州)。用藥后72 h電話詢問其疼痛緩解情況，如VRS為0分或者降低1分者以及以上者記錄為有效，否則記錄為無效。如患者有用藥禁忌或者終止用藥者，則將其劃歸為無效組。

1.5 統計學方法 計數資料采用四格表卡方檢驗，四格表理論頻數＜5時，采用Fisher確切概率法，計量資料呈偏態分布者，采用秩和檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料比較 VRS評分高于1分者兩組患者總計73例，發生率為51.4%。兩組患者一般情況的比較見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(例)

2.2 不同組疼痛情況比較 不同組別疼痛發生率、神經性疼痛發生率、對NSAID治療有效性的比較見表2。CPTP發生情況有和無的差異無統計學意義(P＞0.05)，神經性疼痛發生情況和NSAID有效性有和無間差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 不同組別疼痛情況比較(例)

3 討論

慢性剖胸后胸痛(CPTP)，對患者術后近期生活質量有相當影響[4]，是門診隨訪中經常遇到的問題。CPTP通常的癥狀為輕度到中度，但有5%的患者疼痛為重度，并可能由此導致殘障[5-6]。

CPTP通常的定義為描述性[1]。在文獻報道中對其評估時，采用的方法包括癥狀描述、VAS評分、VRS評分以及鎮痛藥物的使用情況[7]。本研究對于CPTP的判定采用VRS評分。為了增加敏感性，將VRS評分高于1分者，均納入CPTP組。在不同的文獻報道中，CPTP的發生率波動于11%～80%之間[8-12]，本研究所得的CPTP發生率為42.2%。

有作者報導CPTP的發生與手術入路有明顯關系，而與術前原發病、手術后感染、術中肋骨骨折等圍術期并發癥無關[13]。而另有學者認為，肋骨的畸形愈合因為對于肋間神經的刺激，可以導致術后慢性胸痛[14]。

關于CPTP的機制，大多數學者認同與肋間神經損傷有關[11，15-16]。術中肋骨撐開器對神經的壓迫、關胸縫線對于肋骨溝內的神經血管束的縫扎以及術中肋骨骨折對神經的刺激均可導致神經損傷。國內有學者在為保護肋間神經，采用關胸時在肋骨上打孔后縫合的方法，認為能夠有效的降低術后疼痛，考慮與此有關[17]。

有作者對于CPTP病因提出不同觀點：Wallace報導CPTP的類型為肌肉疼痛和神經痛[2]。甚至有作者認為，剖胸術后的胸痛原因，僅有一半是肋間神經損傷所致[3]。除肋間神經痛外，術中對于肩胛骨的牽拉，肩胛帶肌肉的切斷，可以導致CPTP。在實施后外側切口的病例，由于術中撐開部位下方為肋骨上緣，距離肋間神經血管束較遠；而上方為肩胛骨，因此術中對于肋間神經的壓迫相對較輕。而非后外側切口手術，無論采用腋下小切口或者是前外側切口，在為了減小皮膚切口的同時，肋間撐開力量的加大必然伴隨有肋間神經壓迫的加重。從本研究的結果看，在PI組患者，非神經性疼痛的比例較高；而NPI組患者中，神經性疼痛的比例相對較高，估計與術中撐開過程有關。目前由于技術的改進，國外的剖胸切口較少采用后外側切口[18]，而采用腋下切口、Muscle-sparing切口等相對較多。報導中CPTP肋間神經相關性疼痛較高可能與此有關。推測NPI術中加強肋間神經的保護或者減少過度的肋間撐開可能會減少術后CPTP的發生。

對于CPTP的治療有多種治療措施包括非甾體抗炎藥、阿片類藥物、椎旁輸注局麻藥物以及肋間神經阻滯等。有作者認為前述治療總體治療不確切[19]。基于CPTP系肋間神經損傷所致這一理論基礎，有作者使用加巴噴丁治療患者的CPTP，認為其效果確定且副作用小[19-20]。加巴噴丁通過抑制損傷的外周神經異常放電，達到治療神經病理性疼痛的作用[21]。在應用NSAID進行對癥處理CPTP時，PI組與NPI組組間好轉率差異有統計學意義，考慮與NSAID對于神經性疼痛與肌肉疼痛療效差異所致。

剖胸術后發生CPTP時，非后外側切口患者中，神經病理性疼痛發生比例較高；對后外側切口患者，使用NSAID止痛效果較好。

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