氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)（mPCNL）術(shù)后疼痛的影響

曾凱輝，羅燕華，葉 靖，張興潔，岑燕遺，趙子良

（廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510120）

經(jīng)微創(chuàng)皮腎穿刺取石術(shù)(Minimally percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)是一種安全、高效的上尿路結(jié)石治療方法。由于手術(shù)是微創(chuàng)，術(shù)后疼痛往往被忽視，一般較少使用術(shù)后鎮(zhèn)痛裝置。但不能忽視術(shù)后疼痛的存在，其疼痛是軀體痛與內(nèi)臟痛的混合表現(xiàn)，由于皮膚小切口、皮下與肌肉組織的鈍性分離、腎盂穿刺口的擴(kuò)張等創(chuàng)傷，術(shù)后造瘺管的持續(xù)沖洗，以及膀胱陣發(fā)性痙攣同時存在，因而疼痛的程度、范圍與持續(xù)時間均較大[5]。合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療對減輕患者痛苦，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者對醫(yī)生的滿意度具有重要意義。氟比洛芬酯注射液是一種靜脈用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，它經(jīng)過脂微球(LM)包裹，具有靶向性，具有強(qiáng)力、速效鎮(zhèn)痛作用。本觀察術(shù)前單次應(yīng)用氟比洛芬酯于mPCNL的超前鎮(zhèn)痛效果，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)和保障，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6～10月40例擇期行mPCNL患者，男22例，女18例，年齡20～60歲，體重50～75 kg，隨機(jī)分成N、K兩組，每組20例，K組為氟比洛芬酯組，N組為對照組。術(shù)前無消化性潰瘍，無嚴(yán)重的肝、腎及血液系統(tǒng)功能障礙，術(shù)前24 h未使用非類固醇類抗炎藥(NSAID)或者麻醉性鎮(zhèn)痛藥。方法：患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)，術(shù)前30 min肌肉注射咪達(dá)唑侖0.04～0.05 mg/kg，入室后建立外周靜脈通道 ,連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、呼吸頻率 (RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，兩組患者均選擇 T11～T12硬膜外間隙穿刺，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，給予1.73%利多卡因；并于L3～L4行腰麻給予0.5%羅哌卡因2 ml，不留置硬外管，調(diào)節(jié)麻醉平面不超過T6。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 手術(shù)開始前15 min K組靜脈緩慢注射氟比洛芬酯(凱紛，北京泰德制藥有限公司，批號5110M)1 mg/kg(用生理鹽水稀釋到10 ml)，N組以生理鹽水10 ml緩慢靜注，注射時間均大于1 min。如術(shù)中曾經(jīng)應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛類藥者，或術(shù)后24 h內(nèi)需再次手術(shù)者不納入此研究中。所有患者術(shù)后均停留造瘺管和尿管24 h以上。

1.3 觀察指標(biāo) 在術(shù)前、術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h及24 h分別記錄疼痛評分，術(shù)中利多卡因用量、術(shù)后24 h的造瘺管引流量，并記錄惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等相關(guān)并發(fā)癥。疼痛評分采用視覺模擬評分(VAS評分，0分為無痛，10分為最痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛)及無創(chuàng)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率 (HR)。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、身高、體重和性別、手術(shù)時間、利多卡因用量及術(shù)后24 h的造瘺管引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。各觀察時點(diǎn)血壓、HR、RR變化比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。K組術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h的VAS評分低于N組(P＜0.05)，見表2。兩組患者無呼吸抑制及過敏反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛觀察時點(diǎn)的血壓、心率變化情況(±s，n=40)

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛觀察時點(diǎn)的血壓、心率變化情況(±s，n=40)

注：SBP、DBP單位為mmHg，HR單位為bpm。

組別術(shù)后24 h項目 術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h N組121±9 72±10 73±7 124±14 74±9 79±9 K組SBP DBP HR SBP DBP HR 125±9 81±5 71±9 126±18 78±11 82±17 130±19 78±9 71±12 128±14 76±12 80±12 130±17 80±10 72±9 129±16 78±9 80±9 125±14 78±8 72±8 128±16 76±8 79±9 128±13 75±8 74±8 127±15 74±8 79±8

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛評分情況(±s，n=40，分)

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛評分情況(±s，n=40，分)

注：與N組比較，*P＜0.05。

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h N組K組4.60±1.38 2.20±0.67*3.85±1.09 2.60±1.07*4.6±0.96 2.45±1.23*4.87±0.99 2.50±1.15*4.87±1.45 2.20±1.03*

表3 兩組患者術(shù)后24 h不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討 論

包括手術(shù)操作在內(nèi)的各種組織損傷，可以引起脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)，也就是“中樞敏感化”[1]。手術(shù)創(chuàng)傷有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸急促，心率增加或者降低、血壓變化、惡心、嘔吐，同時伴隨情緒上精神緊張、抑郁或恐懼等一系列并發(fā)癥，并且延長患者住院時間、降低患者對醫(yī)生的滿意度。手術(shù)創(chuàng)傷引起機(jī)體反應(yīng)主要有交感神經(jīng)反應(yīng)內(nèi)分泌反應(yīng)以及炎性反應(yīng)。術(shù)后鎮(zhèn)痛徹底可減輕手術(shù)創(chuàng)傷激活的過度應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子反應(yīng)，維持促/炎性細(xì)胞因子平衡，對術(shù)后患者的康復(fù)具有重要意義。因此術(shù)后鎮(zhèn)痛越來越受到人們關(guān)注。

超前鎮(zhèn)痛是一種阻止外周損傷沖動向中樞的傳遞及傳導(dǎo)建立的一種鎮(zhèn)痛治療方法，是在傷害性感受產(chǎn)生之前，就給予抗傷害處理，以阻斷傷害性刺激傳入中樞從而達(dá)到減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量的目的[2]。手術(shù)從切皮開始就啟動了疼痛信號向中樞的傳遞，并協(xié)同隨之而來的繼發(fā)性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了術(shù)后疼痛。這些傷害性刺激過程能引起中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)長時間的改變，并導(dǎo)致術(shù)后疼痛時間和程度的增加。術(shù)區(qū)炎癥導(dǎo)致了傷害性感受器閾值下調(diào)，而外周神經(jīng)元持續(xù)的信號傳入則引起脊髓神經(jīng)元興奮性的增加，這就是所謂的外周敏感化和中樞敏感化[3-4]。

氟比洛芬酯是一種靜脈用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，靜脈推注后被脂微球釋放后迅速水解成氟比洛芬，選擇性靶向聚集在手術(shù)切口及炎性反應(yīng)部位。被前列腺素(PG)合成細(xì)胞(如巨噬細(xì)胞和中性白細(xì)胞)攝取，抑制PG的生理合成，達(dá)到強(qiáng)力速效的鎮(zhèn)痛作用[2]。

董慶龍等[5]報道了經(jīng)尿路微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后仍然有中等度以上的術(shù)后疼痛，本觀察結(jié)果也顯示，mPCNL術(shù)后，N組患者各觀察時點(diǎn)VAS評分均＞3分，即提示mPCNL術(shù)后24 h內(nèi)仍有中度以上的疼痛。何型穎等[6]報道了使用靜注氟比洛芬酯對胸科手術(shù)患者術(shù)后疼痛具有明顯減緩作用。對本研究觀察，K組術(shù)后各觀察時點(diǎn)的VAS評分低于N組，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明手術(shù)前使用氟比洛芬酯1 mg/kg抑制疼痛的效果好，療效持續(xù)時間超過其藥理作用時間(消除半衰期為5.8 h)，應(yīng)與超前鎮(zhèn)痛有關(guān)。本次兩組患者術(shù)終都未給予止嘔藥，故術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較高[4]，因?yàn)榉嚷宸阴ナ欠沁x擇性所以對環(huán)氧化酶(COX1)也有抑制作用，通過促進(jìn)某些前列腺素的生物合成而保護(hù)胃黏膜及抑制胃酸分泌[7]，本文患者沒有觀察到與氟比洛芬酯確切有關(guān)的不良反應(yīng)，可能與例數(shù)較少有關(guān)。同時顯示兩組之間沒有明顯的差異，說明氟比洛芬酯沒有明顯增加術(shù)后惡心、嘔吐的作用。

與傳統(tǒng)的術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛的方法相比，超前鎮(zhèn)痛最大的優(yōu)點(diǎn)在于簡單，易于實(shí)施。本研究給予氟比洛芬酯作為術(shù)前超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后24 h能達(dá)到理想的止痛鎮(zhèn)痛效果，說明氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛是一項有效、可行、方便、易行的臨床治療手段，能有效地減輕術(shù)后疼痛，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：2564-2565.

[2]Kissin I.Preemptive analgesia[J].Anesthesiology,2000,93(4)：1138-1143.

[3]Hashida M,Kawakami S,Yamashita F.Lipid carrier systems for targeted drug and gene delivery[J].Chem Pharm Bull,2005,53(8)：871-880.

[4]段礪瑕,李曉玲.氟比洛芬酯注射液的藥理作用及臨床應(yīng)用[J].中國新藥雜志,2004,13(9)：8511.

[5]董慶龍,莊小雪,歐陽葆怡,等.微創(chuàng)尿路內(nèi)鏡術(shù)后疼痛的比較研究[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志,2005,11(4)：285-287.

[6]何型穎,劉 虎,袁紅斌,等.靜注氟比洛芬酯對胸科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2007,13(5)：266-268.

[7]王云姣,程智剛,孫志華,等.氟諾昔康預(yù)注的腹腔鏡膽囊切除術(shù)后超前鎮(zhèn)痛效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(2)：106-107.