可調(diào)節(jié)外固定支架治療橈骨遠端粉碎骨折31例療效觀察

吳文特，廖 瑛，李 春

(南華大學附屬第一醫(yī)院骨科，湖南 衡陽 421001)

橈骨遠端骨折是常見骨折，約占全身骨折的1/6。其好發(fā)于中老年人，多為低能量損傷，過往多采用手法復位、石膏固定保守治療。隨著高能量損傷導致的年輕患者的增多及人們對腕關節(jié)功能的重視，近年來使用切開復位內(nèi)固定手術治療漸成趨勢，但臨床上部分粉碎骨折患者使用接骨板固定不便、開放外傷時不宜使用內(nèi)固定。針對以上兩種患者，我科采用可調(diào)節(jié)式外固定支架固定術治療，效果較好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例采集時間為2008年1月至2011年6月，共31例，年齡21～39歲，平均29.5歲。受傷原因：交通事故23例，墜落傷8例。其中合并骨折腕部開放外傷5例，陳舊性骨折3例。按AO骨折分型：A3型13例，B2型8例，B3型5例，C3型2例，C3型3例。手術均采用外固定支架固定，其中使用部分切開加輔助有限內(nèi)固定治療18例，閉合復位13例。

1.2 手術方法 臂叢麻醉成功后，常規(guī)消毒患肢術野及鋪無菌巾單，于前臂橈背側橈骨骨折近折段作兩處小切口，使用止血鉗及軟組織分離器等分離軟組織，到達橈骨，與橈骨呈45°平行鉆入兩枚外固定支架螺釘，再在第二掌骨骨干和基底部小切口切開，分離軟組織，避開肌腱從橈背側與掌骨呈45°鉆入兩枚外固定架螺釘，利用手法復位技術牽引復位，安裝外固定支架。使用C臂X線機透視復位效果，若滿意則擰緊螺絲，若不滿意則放松外固定支架，根據(jù)透視情況再次調(diào)整復位，針對部分游離骨塊，可加用克氏針作撬撥復位并行內(nèi)固定，克氏針尾可留置于體外。直到C臂透視顯示骨折復位固定滿意，擰緊外固定支架螺釘，無菌敷料包扎傷口。

1.3 術后處理 術后觀察手指末梢血運及感覺，一般術后1～3 d進行第一次傷口換藥，以后使用無菌紗布包裹外固定支架螺釘，每天在釘孔點酒精。手術1 d后開始指導手指功能鍛煉，在住院期間完成第一次X片復查。在術后1～2周時進行第二次X片復查，檢查骨折有無復位后丟失，術后3～4周進行第三次X片復查，檢查骨折愈合情況及調(diào)整外固定支架，將其由掌屈位固定調(diào)整為腕背伸功能位。此時可進行手掌握持物等動作，但嚴禁腕關節(jié)旋轉活動。以后每兩周復查一次，根據(jù)骨折愈合情況，術后6～8周拆除外固定支架。

2 結果

本組31例均獲隨訪，隨訪時間2～12個月，平均8個月。所有病例均骨折愈合，未出現(xiàn)傷口感染，無一例指伸肌腱損傷及橈神經(jīng)損傷。一例出現(xiàn)術后掌側面游離骨塊復位丟失，再次發(fā)生移位，但并未累及關節(jié)面。骨折愈合后按Dienst功能評估標準評分結果：優(yōu)10例，良18例，中3例，差0例。

3 典型病例

謝某，男，56歲，高處墜落傷導致右橈骨遠端粉碎骨折(見圖1、圖2)，合并開放外傷及胸部外傷，行右橈骨遠端骨折外固定支架固定+部分切開輔助有限內(nèi)固定治療(見圖3、圖4)，骨折復位固定良好，傷口愈合良好，復診時根據(jù)X片所示骨折愈合情況可以調(diào)整腕關節(jié)背伸角度(見圖5)。

圖1 骨折正位X片

圖2 骨折側位X片

圖3 術后正位X片

圖4 術后側位X片

圖5 傷口拆線后照片

3 討論

以往對橈骨遠端骨折，國內(nèi)大多采用保守治療，如手法復位小夾板或石膏外固定，且多能取得較好效果。這是因為大部分橈骨遠端骨折患者均為老年人，其損傷機制多為低能量損傷且關節(jié)面移位者少，所以通過手法復位糾正掌傾角、橈偏角并予石膏固定后，雖有關節(jié)活動度減少，手指僵硬等后遺癥，但老年患者對腕部骨折后功能要求較低，故仍可令大多數(shù)老年患者感覺滿意，但對于高能量損傷致青壯年患者的橈骨骨折，尤其是累及關節(jié)面的骨折，應該通過手術使骨折盡可能達到解剖復位[1]。橈骨關節(jié)面移位小于1 mm時，發(fā)生創(chuàng)傷后關節(jié)炎的概率小于11%，反之則高達91%，關節(jié)面殘留移位、應力中心的轉移、關節(jié)軟骨的退行性變、腕的位置和運動發(fā)生變化，是造成創(chuàng)傷后骨性關節(jié)炎并影響腕關節(jié)功能的主要原因[2]。必須盡可能的糾正關節(jié)面的骨折移位，避免骨折后關節(jié)炎的發(fā)生。單純的手法復位后再使用石膏固定，會出現(xiàn)關節(jié)面骨折復位后再發(fā)移位，固定不穩(wěn)，所以應選擇手術治療。目前對于橈骨骨折的手術治療，切開復位內(nèi)固定為首選方法，但是對于某些粉碎嚴重難以使用接骨板固定的骨折、合并較大開放傷口及皮膚損傷不適合內(nèi)固定的骨折，可使用手術復位骨外固定支架固定[3]。

使用可調(diào)節(jié)外固定支架治療橈骨遠端骨折有以下優(yōu)點：(1)大部分手術過程不需要切開復位，而是在麻醉下通過手法復位，對于游離的骨片則可以進行有限的切開及加用克氏針固定。手術損傷小，尤其是手術本身對骨折區(qū)域血供基本無破壞，術后骨不連發(fā)生風險小于內(nèi)固定手術；(2)固定效果優(yōu)于傳統(tǒng)石膏固定，尤其是橈骨短縮移位的骨折、關節(jié)面粉碎的骨折在石膏固定后常發(fā)生再次移位短縮，且石膏固定后發(fā)生手指僵硬、活動不佳。骨外固定支架聯(lián)合有限的克氏針內(nèi)固定可以維持橈骨長度，防止游離骨塊再次移位[4]；(3)可調(diào)節(jié)角度的外固定支架在固定3～4周后可以無需手術，直接調(diào)節(jié)外固定支架連接桿上的角度調(diào)節(jié)旋鈕即可調(diào)節(jié)腕關節(jié)的活動，有利于早期的功能鍛煉，較少關節(jié)僵硬的發(fā)生。

通過外固定支架手術固定治療橈骨遠端粉碎骨折可達到較滿意的效果，但其本身也有一定的局限性，如對于骨質(zhì)正常且關節(jié)面粉碎不嚴重的患者，其復位效果要較切開復位內(nèi)固定術差，與接骨板內(nèi)固定手術相比，也不利于早期腕關節(jié)功能鍛煉[5]。所以，我們認為外固定支架復位固定手術與接骨板內(nèi)固定手術各有其適應證，并不能替代接骨板內(nèi)固定手術。

[1]閆合德,高偉陽,李志杰,等.橈骨遠端骨折的個體化治療及其臨床意義[J].中國骨傷,2006,19(4)：211-213.

[2]于金河,李增炎,彭阿欽,等.橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折對腕關節(jié)影響的生物力學研究[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2005,20(4)：252-254.

[3]張傳毅,馬 毅,王章富,等.掌側“T”形鋼板和外固定支架治療尺橈骨遠端復雜骨折的療效分析[J].中國骨傷,2010,23(8)：575-577.

[4]孫 磊,侯金勇,畢宏政.外固定支架結合有限切開植骨內(nèi)固定治療橈骨遠端粉碎性骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2009,24(1)：82-83.

[5]李國強,張希彥,張永飛,等.外固定架與切開復位內(nèi)固定治療橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2008,23(2)：128-129.