社區居民慢性病及其危險因素知己健康管理效果分析

賈純花，李春玲，趙 佳，王雪松，郭振茹

社區居民慢性病及其危險因素知己健康管理效果分析

賈純花，李春玲，趙 佳，王雪松，郭振茹

隨著社會經濟的發展，傳染性疾病得到有效控制，但慢性非傳染性疾病（簡稱慢性病）的發病率不斷增高。慢性病具有患病率、致殘率和死亡率均高的特點，已成為當前危害人們健康和影響生活質量的主要問題，由此引發的高額醫療費用成為個人、家庭及社會的沉重負擔。但社區人群中有相當一部分居民由于各種原因并不重視乃至不能顧及到生活方式的調整和平時的健康管理。因此，社區衛生機構應在很大程度上承擔起居民在慢性病并發癥發生前的健康管理服務。知己健康管理是讓人們了解自己的健康，要以“能量平衡，有效運動，量化管理”為目標，通過個性化的健康指導，改變不良的生活方式及行為，達到促進健康，減少疾病，同時節約醫療資源降低就醫成本的目的［1］。研究從一對一的個體管理入手，探索知己健康管理對改變慢性病及其危險因素的作用。現以北京市西城區白紙坊社區衛生服務中心的工作為例，報道社區居民慢性病及其危險因素知己健康管理的方法和效果。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2007年9月—2011年12月，在白紙坊社區衛生中心及其5個社區衛生服務站門診的慢性病及其危險因素病人中，根據自愿原則選擇已確診的高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常等病人，建檔共計233例，且經藥物治療病情穩定者，排除心功能不全、骨關節病及行動不便者。研究對象年齡39歲～82歲，平均60.5歲，其中小于40歲11例，40歲～59歲22例，50歲～59歲78例，60歲～69歲64例，70歲～79歲34例，80歲～82歲8例；男93例，女140例；高血壓92例，糖尿病68例，冠心病6例，血脂異常45例，肥胖22例。

1.2 研究方法

1.2.1 入選標準 被二級以上醫院確診的高血壓［收縮壓≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa，舒張壓≥90mmHg）］、2型糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L）、冠心病、血脂異常及肥胖和超重病人［體重指數（BMI）≥24kg/m2為超重；BMI≥28kg/m2為肥胖］及腰圍：男性≥85cm，女性≥80cm者。

1.2.2 建立檔案 首次納入監測的病例進行健康信息錄入計算機，建立健康檔案，體檢包括身高、體重、腰圍，錄入近期體檢生化中總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）的數值，糖尿病病例記錄空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白，教會監測者使用能量檢測儀及注意事項。

1.2.3 健康教育 在強化管理期共進行3次健康教育講座。內容為生活方式與健康、健康與運動、健康與飲食、慢性病的防治知識等。每次復診時全科醫師采用一對一進行強化生活方式干預。根據病人飲食與運動的個體情況，有針對性的就合理膳食、運動、用藥改善不良生活方式等方面進行個體指導，每次指導20min以上。使認識疾病，養成正確的生活方式，科學的健康理念，提高依從性。

1.2.4 量化運動 根據病人佩戴的知己能量檢測儀測定每日的運動能量消耗。根據生活方式疾病軟件分析制定個性化的運動處方，指導運動方法，運動時間和運動頻率。根據病人每日運動持續的時間、強度、頻次及方式，達到有效運動的目的，形成科學運動的習慣。

1.2.5 合理膳食且量化 介紹如何記膳食日記及注意事項。周一到周五選1d，周六、周日選1d，用知己生活方式疾病綜合防治管理系統軟件對膳食進行分析。糾正不合理的飲食習慣，指出飲食不合理之處，給予個性化的處方及一對一指導，講解指導病人合理搭配營養素的比例三餐熱量及食物種類。

1.2.6 定時監測 第1個月管理對象監測4次，第2個月、第3個月管理對象監測2次共8次。監測項目為：體重、BMI、腰圍、血壓、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、HDL、LDL。

1.3 統計學方法 應用SPSS 17.0統計學軟件，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1 強化管理對體檢指標的影響（見表1）

表1 體檢及血液生化指標強化管理3個月前后變化情況（±s）

表1 體檢及血液生化指標強化管理3個月前后變化情況（±s）

指標 例數 管理前 管理后 P體重（kg） 233 70.0±12.2 67.9±11.5 ＜0.01體重指數（kg/m2） 233 25.8±3.5 25.0±3.3 ＜0.01腰圍（cm） 233 87.1±9.7 84.7±8.9 ＜0.01收縮壓（mmHg） 233 128.7±15.2 119.6±7.7 ＜0.01舒張壓（mmHg） 233 79.0±8.2 74.9±5.7 ＜0.01空腹血糖（mmol/L） 203 6.4±1.7 5.8±1.0 ＜0.01餐后2h（mmol/L） 169 8.2±2.4 7.2±1.2 ＜0.01糖化血紅蛋白（%） 110 6.5±1.1 6.1±1.0 ＜0.01總膽固醇（mmol/L） 198 5.2±1.1 4.6±1.1 ＜0.01三酰甘油（mmol/L） 198 2.1±1.1 1.7±0.6 ＜0.01 HDL（mmol/L） 198 1.3±0.3 1.4±0.4 ＜0.01 LDL（mmol/L） 198 2.8±1.0 2.4±0.8 ＜0.01

2.2 強化管理對病人攝食、運動行為的影響（見表2）

表2 攝食、運動指標強化管理3個月前后變化情況（±s）

表2 攝食、運動指標強化管理3個月前后變化情況（±s）

指標 例數 管理前 管理后 P總運動量（kJ） 233 1 369.8±1 012.0 1 425.0±987.7 ＞0.05有效運動量（kJ） 233 554.7±661.3 742.0±748.6 ＜0.01有效運動時間（min） 233 25.0±27.6 28.9±27.9 ＜0.05有效運動次數 233 1.8±1.7 1.9±1.6 ＞0.05有效運動/體重 233 2.0±2.2 2.6±2.5 ＜0.01膳食攝入量（kJ） 233 7 097.2±2 051.5 7 013.2±1 990.9 ＞0.05實際平衡量（kJ） 233 －805.9±2 220.4 －680.9±2131.8 ＞0.05

2.3 強化管理對體重和血脂的影響（見表3）

表3 生物危險因素管理3個月前后的變化情況 例（%）

2.4 強化管理對血壓和血糖達標情況的影響（見表4）

表4 血壓和血糖指標強化管理3個月前后達標情況 例（%）

3 討論

通過對社區居民慢性病及其危險因素進行3個月的強化知己健康管理，使病人健康意識大大提高，積極參與健康知識的學習，逐漸形成了健康的生活方式習慣，尤其是在合理膳食、規律運動方面，每日能堅持有效運動，消耗多余的能量有效的防治了高血壓及糖尿病等慢性病的危險因素。缺乏運動，不合理膳食是可改變的危險因素，是導致高脂血癥、高血壓、糖尿病的原因之一。適量運動可增進心臟收縮功能，促進心輸出量增加，外周血流暢通，血壓下降。適量運動對增強體質，提高胰島素敏感性，減少血管壁膽固醇沉積都是有益的［2］。本研究顯示：病人年齡、性別分布近2/3在50歲～69歲，且女性多于男性，說明此年齡段較適合開展知己健康管理，女性更加支持此項工作，另一方面女性比男性更加關注自己的健康，依從性好。在疾病譜分布上，高血壓、糖尿病及血脂異常占87.97%，說明上述疾病及危險因素知己健康管理最有效。本研究與一些社區衛生機構報告的結果基本一致［3，4］，略有差異。

強化管理3個月后病人體重、體重指數、腰圍、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、LDL均值較前均有明顯降低，HDL較前增高，統計學均有顯著性差異。強化管理后血壓控制達標、空腹血糖達標、餐后2 h血糖達標及糖化血紅蛋白達標分別較管理前增加。強化管理后超重、肥胖人數較前分別減少3.50%、8.20%，統計學無明顯性差異，但肥胖人數比較，P＝0.05，說明控制超重與肥胖是一項長期與艱巨的任務，今后應加強有效運動，合理膳食。強化管理后中心性肥胖、總膽固醇超標、膽固醇水平超標及LDL超標較前均降低。三酰甘油水平超標較前降低明顯。強化管理后血壓、空腹血糖達標、餐后2h血糖達標及糖化血紅蛋白達標較前均增加，說明有效運動，消耗了多余的能量，飲食量化管理，膳食結構較合理，真正達到了能量平衡，減少了危險因素如缺乏有效運動、血脂異常增高、肥胖及超重、高鹽飲食等，有效控制了危險因素。

真正從源頭上控制慢性病的并發癥的發生，是強化管理的一個重要目標。通過健康教育，使社區居民了解人類健康的四大基石。根據能量監測儀監測的數據情況，依據飲食運動平衡原理，制定個性化的飲食處方。根據病人自己記錄下的飲食管理日記，每周兩次記錄，進行分析，制定下一步計劃，科學指導病人吃什么，吃多少，怎么吃，以達到膳食平衡。通過本社區醫生為病人制定運動強度、頻率和運動時間，使病人總運動量較前增加，有效運動量及有效運動時間明顯增加（P＜0.05）。通過運動與合理膳食，從而降低了病人的體重、腰圍、血壓、空腹及餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、血脂中總膽固醇、LDL及三酰甘油檢驗指標，有益的HDL上升。通過綜合健康管理生物危險因素中心性肥胖、總膽固醇水平超標較前降低；三酰甘油超標較前明顯降低。

通過量化及監測儀的使用，對于有效開展社區衛生服務的慢性病管理是一個重要手段，可真正真正做到社區對慢性病的有效和規范管理。知己健康管理在社區是一套對慢性病實行規范管理的過程，通過健康教育，能量盒佩帶，收集健康信息，為居民建立健康檔案，一對一地制定飲食運動計劃及合理用藥指導多項服務內容，能使社區衛生服務真正將預防、保健、健康教育和慢性病的防治與管理結合到一起，是集社區健康教育、社區預防、社區治療于一體的新型健康促進服務模式［5］。通過連續化的個性化的健康管理，即知己健康管理，在社區服務于社區居民，對慢性病進行有效防治與管理，起到了控制居民慢性病的發展、合并癥的發生的作用。盡管本研究顯示管理效果較好，但因病例數較少，僅能為我們及其他社區醫療衛生機構今后的工作提供一些基礎數據和可借鑒的經驗。

［1］王慧敏，盧運紅，文紅.知己健康管理改善老年高血壓病人不良生活習慣的研究［J］.護士進修雜志，2009，24（13）：1158.

［2］《中國高血壓防治指南》（基層版）編委會，中華人民共和國衛生部疾病預防控制局，衛生部心血管防治研究中心，等.中國高血壓防治指南：2009年基層版［J］.中華高血壓雜志，2010，18（1）：11-30.

［3］劉俊青.社區知己健康管理模式探索［J］.北京中醫藥，2009，28（8）：662-663.

［4］劉春梅，孫偉娜，王瑾，等.2型糖尿病病人量化行為干預效果［J］.中國慢性病預防與控制，2009，17（6）：629.

Analysis on effect of confidant health management for chronic diseases in community residents and its risk factors

Jia Chuhua，Li Chunling，Zhao Jia，et al（You’anmen Community Health Service Station of Baizhifang Community Health Service Centre of Xicheng District Beijing City，Beijing 100054China）

社區衛生；知己健康管理；慢性病，危險因素；高血壓；糖尿病

1009-6493（2012）10C-2852-02

R473.2

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.30.046

賈純花，主治醫師，專科，單位：100054，北京市西城區白紙坊社區衛生服務中心右安門社區衛生服務站；李春玲單位：100054，北京市西城區白紙坊社區衛生服務中心；趙佳單位：100054，北京市西城區白紙坊社區衛生服務中心白新路社區衛生服務站；王雪松、郭振茹單位：南菜園社區衛生服務站。

2012-09-05；

2012-09-28）

（本文編輯 寇麗紅）