心臟支架，你放對了嗎

衛一鳴

急性心肌梗死是指心肌的缺血性壞死，為在冠狀動脈病變的基礎上，冠狀動脈的血流急劇減少或中斷，使相應的心肌出現嚴重而持久地急性缺血，最終導致心肌的缺血性壞死。

急性心梗依據病人的具體病情，其治療分一般對癥治療和限制及縮小梗死面積的藥物治療。

一般對癥治療

患者要絕對臥床休息，進食易消化飲食，保持大便通暢（必要時可服用果導片）、鎮靜、吸氧。一般鼻導管給氧，氧流量2～4升/分鐘；必要時需給予鎮痛藥物，如杜冷丁等，但必須注意其血壓下降、呼吸抑制及嘔吐等副作用；必須做好心電、血壓及呼吸、心率、心律、尿量等監護。

一般藥物治療

1.硝酸甘油靜脈滴注，但在低血壓、低血容量或心動過速時慎用；

2.β受體阻滯劑，宜用于血壓高、心率快、心電圖ST段上升明顯的胸痛者，禁用于心衰、低血壓及緩慢型心律失常；

3.鈣阻滯劑，目前無證據表明可縮小心梗面積，如合并嚴重高血壓或冠脈痙攣可選用硝苯吡啶、硫氮卓酮等鈣阻滯劑，用時應注意有關禁忌癥。

藥物溶栓治療

1.適應癥：急性心梗發病6小時以內（最好在4小時以內者）的Q波心梗，又無禁忌癥者；

2.禁忌癥：近期活動性出血或有出血傾向、嚴重高血壓、腦血管疾病、嚴重肝腎疾病、高齡（年齡>70歲）；

3.常用藥物及用法：鏈激酶、尿激酶及組織型纖溶酶原激活劑，其主要并發癥為出血，尤其是顱內出血可危及生命，應予注意。

急診經皮冠狀動脈腔內血管成形術（PTCA）及外科搭橋手術

適用于溶栓禁忌、溶栓失敗患者，對溶栓后嚴重殘余狹窄應擇期行PTCA或外科搭橋手術。

不該輕溶栓重支架

2009年9月，中華醫學會心血管病分會和中國醫師協會心血管內科醫師分會在京發布了《急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識（修訂版）》和《急性肺血栓栓塞癥診斷及治療中國專家共識》，希望借助對專家共識的推廣，提高醫生群體對現代溶栓理念的知曉率，建立正確的溶栓觀念。

近年來，盡管介入治療（放入支架）技術得到了快速普及，但溶栓治療因具有快速、簡便、經濟、易操作等特點，仍然是再灌注治療的重要方法。目前，國際上接受溶栓治療的急性心梗患者比例約為40%。而國內對溶栓治療不夠重視，治療不夠規范，溶栓治療僅有10%，介入治療卻近50%。此外，國內外指南中要求心梗患者到達醫院后應該在30分鐘內接受溶栓治療，但北京的一項調查結果顯示，接受溶栓治療的患者從到達醫院到接受溶栓治療的時間長達82分鐘，其中耽誤時間最多的是從完成心電圖到決定進行溶栓治療這一階段。事實上，溶栓治療仍是降低心肌梗死患者病死率和改善預后的重要方法。特別是對那些由于各種原因無法及時接受直接介入治療的患者來說，溶栓治療仍然是較好的選擇。

溶栓治療越早越好

臨床研究資料顯示，開始溶栓治療的時間越早，所挽救的心肌數量越多，心功能改善越明顯，患者的死亡率越低。因此，目前各個國家和組織制定的指南均將癥狀發作后12小時作為適合溶栓治療的時間窗，并強調應盡早開始溶栓治療。

急性心肌梗塞患者是否具有溶栓治療的適應證，主要從以下幾方面考慮：

首先，急性心肌梗塞的診斷是否明確？其次，患者到達醫院的時間是否還在溶栓治療的時間窗內？第三，有沒有溶栓治療的禁忌證？另外，由于近年來急性心肌梗塞的直接行經皮介入治療（PCI，即放入支架）的不斷普及，在同時具備兩種治療手段的醫院，還需要在溶栓治療和直接PCI之間作出選擇，簡言之，癥狀出現在12小時之內，心電圖檢查提示急性心肌梗塞（相鄰導聯ST段抬高0.1毫伏以上或新出現的左束支阻滯）的患者，如果沒有禁忌癥，均為溶栓治療適應癥。癥狀出現超過12小時，但仍有持續性缺血癥狀的患者也有溶栓治療的適應癥。在同時具備兩種治療手段時，如患者就診時間很早（癥狀出現3小時內）而等候直接PCI的時間較長時，應選擇溶栓治療。

搭橋也是一種選擇

上世紀60年代發明了冠狀動脈旁路移植手術，俗稱冠脈搭橋術，簡單地說就是從升主動脈引一條血管跨過冠狀動脈的狹窄部位與其遠端正常段血管相接，相當于給冠狀動脈架了一座橋。最初的搭橋手術必須在低溫麻醉、體外循環下進行，而且必須在一段時間內使心臟停止跳動，因而手術風險比較大。同時，最初的搭橋手術使用的橋血管都是取自患者下肢的大隱靜脈，橋血管的壽命有限。而現在的搭橋手術進步了很多，多采用乳內動脈搭橋，術后能維持更長時間；很多醫院開展了常溫下不停跳搭橋手術，降低了手術風險；另外，對單純前降支病變患者可采用小切口微創搭橋，不用切開胸骨，減少了手術創傷。

上世紀90年代，冠脈內支架逐漸應用于臨床，就是老百姓俗稱的“心臟支架”。傳統的支架是醫用不銹鋼材料，最近幾年，藥物洗脫支架開始大規模使用，并將血管再狹窄率降到10%以下。我國現在全國每年的總例數已達到十幾萬例，并以每年幾萬例的速度增加，但與歐美發達國家還是存在較大的差距（美國每年的介入治療量多達200多萬例）。

搭橋、支架各有適應癥

比較而言，放支架與搭橋術各有千秋，不存在簡單的誰比誰好的問題。籠統地說，現在放支架與搭橋手術，病人遠期存活率相似。支架的優點在于操作方便、創傷小，在一定程度上能重復進行，但術后需要長期服用抗血小板藥物，另外心絞痛癥狀復發需要再次介入治療的相對較多。而搭橋手術后癥狀復發的較少，但手術創傷較大，手術風險較高，重復手術幾乎不可行。關鍵是要根據患者病變特點、全身情況、有無其他疾病、是否能堅持按醫囑服藥、經濟承受能力等各方面綜合考慮、加以選擇。

總的來講，如果患者合并有心臟瓣膜病變需要進行瓣膜置換手術，或心肌梗死后形成的室壁瘤影響心功能，需要進行室壁瘤切除術，或者急性心肌梗死合并室間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂等機械并發癥，應選擇搭橋手術。如果合并其他系統疾病需要手術治療，或者冠脈病變范圍廣、估計需要植入很多個支架，那么建議首選搭橋手術。如果有左冠狀動脈主干病變，應該首選搭橋手術，若有外科手術禁忌，可以考慮在有經驗的大型醫院由經驗豐富的介入醫師植入藥物洗脫支架。

【編輯：遲昊】