(支持單位:上海市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)技術(shù)研究院事故調(diào)查技術(shù)中心)
電梯作為日常生活中使用最為頻繁的特種設(shè)備,與人們的工作、出行息息相關(guān),本期講座邀請上海市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)技術(shù)研究院事故調(diào)查技術(shù)中心主任黃文和及施鴻均工程師,介紹乘用電梯時(shí)發(fā)生的一起事故案例,幫助大家了解電梯的相關(guān)專業(yè)知識,避免傷害事故再次發(fā)生。
根據(jù)國務(wù)院《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》 (以下簡稱《條例》)定義,電梯是指動(dòng)力驅(qū)動(dòng),利用沿剛性導(dǎo)軌運(yùn)行的箱體或者沿固定線路運(yùn)行的梯級(踏步),進(jìn)行升降或者平行運(yùn)送人、貨物的機(jī)電設(shè)備,包括載人(貨)電梯、自動(dòng)扶梯、自動(dòng)人行道等(如圖1、圖2所示)。

圖1 自動(dòng)扶梯

圖2 載人(貨)電梯透視圖
根據(jù)《條例》和國家質(zhì)檢總局《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》 (以下簡稱《規(guī)定》),對于電梯事故可作如下定義:因電梯設(shè)備的不安全狀態(tài)或者相關(guān)人員的不安全行為,在電梯制造、安裝、改造、維修、使用、檢驗(yàn)檢測活動(dòng)中造成人員傷亡、或人員滯留電梯轎廂2小時(shí)以上、或直接經(jīng)濟(jì)損失1萬元以上的突發(fā)事件。
2010年5月27日上午,上海市某單位的一臺(tái)電梯在使用過程中,其層門發(fā)生了故障。電梯維保人員接到報(bào)告后,在未消除故障隱患的情況下直接將門的電氣安全保護(hù)裝置短接,造成該電梯在各樓層層門可置于開啟狀態(tài)下運(yùn)行。該單位一名乘客想要乘坐電梯上樓時(shí)電梯已經(jīng)啟動(dòng),乘客欲快速跨入轎廂內(nèi),由于此時(shí)轎廂與地面的高度差已有0.5m,致使其上半身趴在轎廂底部,最終被擠壓在層門門楣和轎廂之間。事故發(fā)生后,乘客經(jīng)搶救無效死亡,事故現(xiàn)場情況如示意圖3所示。

圖3 事故示意圖
GB 7588-2003《電梯制造與安裝安全規(guī)范》要求若一個(gè)層門或多扇層門中的任何一扇門開著,在正常操作情況下,應(yīng)不能啟動(dòng)電梯,并有證實(shí)層門已閉合的電氣安全裝置予以監(jiān)控。
本起事故現(xiàn)場勘查的主要結(jié)果如下:
1)該電梯已注冊登記,并通過檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn),在有效期內(nèi)使用;
2)電梯3個(gè)層門若處于開啟狀態(tài),電梯轎廂可以在3個(gè)樓層之間運(yùn)行;
3)在電梯機(jī)房的控制屏內(nèi)門回路接線端子上發(fā)現(xiàn)有兩個(gè)短接線,位置如圖4所示;
4)電梯層門電氣安全觸點(diǎn)存在老化和接觸不良的故障現(xiàn)象;
5)電梯使用單位未配備必要的電梯安全管理人員和操作人員,電梯安全管理制度缺失,對已報(bào)修的電梯沒有及時(shí)監(jiān)護(hù)和確認(rèn)整改而任憑使用。

圖4 短接示意圖
綜合上述標(biāo)準(zhǔn)要求和現(xiàn)場勘查結(jié)果分析,可知引發(fā)本起電梯事故的原因如下:
1)事故直接原因。
該電梯層、轎門的電氣安全裝置因短接而失效,使得電梯轎廂可在層門、轎門開啟狀態(tài)下運(yùn)行,上行電梯轎廂將正在進(jìn)入的乘客擠壓致死。
2)事故間接原因
承擔(dān)該電梯維修保養(yǎng)的單位,未能按照規(guī)定對電梯進(jìn)行有效的維護(hù)保養(yǎng),對發(fā)現(xiàn)電梯門故障時(shí)不僅未能及時(shí)排除故障,還采用違章短接方式交付使用,維修保養(yǎng)質(zhì)量缺乏保證,作業(yè)人員違章行為缺乏監(jiān)管。
該電梯使用單位未配備必要的電梯安全管理人員和操作人員,電梯安全管理制度缺失,對已報(bào)修的電梯沒有及時(shí)監(jiān)護(hù)和確認(rèn)整改而任憑使用。由此認(rèn)為,本起事故的主要原因是電梯維修保養(yǎng)人員違章短接門回路,導(dǎo)致電梯開門運(yùn)行時(shí)乘客被擠壓而死亡。
依據(jù)事故發(fā)生的直接和間接原因,本起事故責(zé)任認(rèn)定如下:
1.我國《條例》及TSG T5001-2009《電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》均要求電梯維保單位對其維保電梯的安全性能負(fù)責(zé),并對維保質(zhì)量予以保證。但該電梯的維保單位不僅未能排除電梯故障、確保電梯安全運(yùn)行,而且對維保質(zhì)量缺乏有效監(jiān)管,致使其維保人員違章短接門回路并交付使用,最終導(dǎo)致傷害事故發(fā)生,應(yīng)依法承擔(dān)事故的主要責(zé)任。依據(jù)《條例》第八十八條第一款應(yīng)由特種設(shè)備安全監(jiān)察部門處以20萬元的罰款。
2.我國《條例》要求使用單位應(yīng)保證特種設(shè)備的安全使用,在發(fā)現(xiàn)故障或異常情況時(shí),應(yīng)當(dāng)對其進(jìn)行全面檢查,消除事故隱患后,方可重新投入使用。另外,還應(yīng)有持證的特種設(shè)備作業(yè)人員對使用單位的電梯進(jìn)行操作。然而,該單位對已知存在事故隱患的電梯在未確認(rèn)整改完成就任憑使用,也未配備持證的電梯管理人員,說明其安全管理制度缺位,間接導(dǎo)致事故發(fā)生,應(yīng)承擔(dān)事故的次要責(zé)任。依據(jù)《條例》第八十八條第一款應(yīng)由特種設(shè)備安全監(jiān)察部門處以10萬元的罰款。
3.我國《條例》規(guī)定電梯維保人員不得違反相關(guān)操作規(guī)程和安全規(guī)章制度,對發(fā)現(xiàn)的事故隱患應(yīng)及時(shí)報(bào)告,遵守安全操作規(guī)程進(jìn)行設(shè)備維護(hù)保養(yǎng),否則應(yīng)被處以批評教育或撤銷作業(yè)人員資格,造成傷害后果的可依法追究刑事責(zé)任。顯然,該電梯維修保養(yǎng)人員不僅未能履行職責(zé),而且還違章操作,短接門回路,破壞了電梯原有的安全性能,導(dǎo)致了事故發(fā)生,應(yīng)依法吊銷其維保作業(yè)人員資格并移交司法部門追究其責(zé)任。
本起事故只是目前諸多電梯安全問題的一個(gè)縮影,電梯安全不僅僅與電梯本身的產(chǎn)品質(zhì)量相關(guān),更多的是與維修保養(yǎng)和使用管理相關(guān)。因此重視電梯維護(hù)保養(yǎng)和使用管理,了解安全乘用方面的基本常識,對于避免電梯傷害事故有著至關(guān)重要的意義,如果本案中維修單位做到遵章守紀(jì),使用單位嚴(yán)格按照《條例》履行管理,乘客堅(jiān)決不乘用開門運(yùn)行的電梯,那么就可以避免此類事故的發(fā)生。
·知識鏈接·
短接門回路——電梯轎門和每個(gè)層門都有監(jiān)測、驗(yàn)證層門、轎門是否關(guān)閉的電氣安全裝置,將這些裝置串聯(lián)起來就構(gòu)成了門回路;當(dāng)電梯的轎門或任何一個(gè)層門處于開啟狀態(tài)時(shí),門回路就被斷開了,電梯就無法正常或檢修運(yùn)行,從而保護(hù)乘用人員進(jìn)出轎廂時(shí)免受擠壓傷害;若利用外接的導(dǎo)線將門回路短接,則其原有的安全保護(hù)功能將失效。