AO2.4mm系統(tǒng)治療老年人不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效分析＊

吳樹華，王樹金，王秋根，王遙偉，張華俊

（1.江蘇省丹陽市人民醫(yī)院骨科 212300；2.上海市第一人民醫(yī)院骨科 200080）

老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折，特別是不穩(wěn)定型骨折是臨床上治療的難點(diǎn)，老年患者因?yàn)楣琴|(zhì)疏松的原因，較年輕人更容易發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折，且骨折往往造成橈骨關(guān)節(jié)面破裂、塌陷等，處理不好，可能導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的功能障礙，影響老年患者的生活質(zhì)量。因此對于不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，現(xiàn)在多主張手術(shù)治療［1］。目前手術(shù)治療多采用外固定架、掌側(cè)鋼板、克氏針等。鋼板多以3.5mm的普通鋼板和3.5mm的鎖定鋼板為主，2.4mm的鎖定鋼板使用較少。2010年1月至2011年6月，應(yīng)用AO2.4mm系統(tǒng)鎖定鋼板，采用掌側(cè)入路，切開復(fù)位治療老年人不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折18例，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組18例，其中男12例，女6例，年齡60～76歲，平均66歲。骨折按國際內(nèi)固定研究協(xié)會（AO）分型：C1型10例，C2型6例，C3型2例。均為新鮮閉合性骨折。其中摔傷14例，交通事故4例，就診時(shí)間為傷后2h至3d。手術(shù)適應(yīng)證為［2］：（1）背側(cè)或掌側(cè)超過50%的皮質(zhì)粉碎；（2）骨折原始移位：背傾大于或等于15°，橫向移位大于或等于10mm，橈骨短縮大于或等于4mm；（3）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：合并尺骨遠(yuǎn)端骨折、莖突基底骨折；（4）嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松不能通過外固定維持復(fù)位；（5）合并下尺橈不穩(wěn)定。

1.2手術(shù)方法 采用臂叢阻滯麻醉，取前臂遠(yuǎn)端Henry切口，暴露骨折端，復(fù)位骨折塊，先用克氏針臨時(shí)固定骨塊，對于關(guān)節(jié)面下有嚴(yán)重骨缺損的患者，采用人工骨填充，后選擇長度合適的2.4mm系統(tǒng)的掌側(cè)斜“T”型鎖定鋼板置入，鋼板放置不能超過分水嶺線，在滑動孔處先固定一枚普通螺釘，C型臂X線機(jī)透視，看鋼板在橈骨掌側(cè)的位置及鋼板遠(yuǎn)端與關(guān)節(jié)面的情況，先鎖遠(yuǎn)端螺釘，一般鎖4枚鎖釘，后完成近端的固定，在固定完成后，被動活動腕關(guān)節(jié)，排除螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。縫合旋前方肌，放置引流。本組病例中3例予人工骨填充。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素3d，2周后拆線。對于術(shù)中固定牢靠的患者，不需輔助外固定，否則加用腕部功能位石膏托，保護(hù)2～3周。術(shù)后即鼓勵患者行肩、肘、手指關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止鄰近關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)腫脹消退。術(shù)后第1天，對不需輔助外固定的患者，指導(dǎo)其行腕部的功能鍛煉。

2 結(jié) 果

18例患者均獲得隨訪，時(shí)間6～15個月，平均12個月，攝片檢查，骨折全部愈合，愈合時(shí)間7～14周，平均9.2周，未發(fā)生感染、正中神經(jīng)損傷、螺釘切出及肌腱磨損等并發(fā)癥。術(shù)前掌傾角－18.4°±8.5°、尺偏角14.5°±3.5°、橈骨短縮（6.8±1.6）mm；術(shù)后掌傾角9.0°±2.5°、尺偏角17.5°±2.5°、橈骨短縮基本糾正。末次隨訪時(shí)，掌傾角、尺偏角、橈骨短縮的恢復(fù)未見明顯丟失。腕關(guān)節(jié)功能按Sarmiento評定標(biāo)準(zhǔn)［3］：本組優(yōu)11例，良5例，可2例，優(yōu)良率88.9%。典型病例：圖1，患者，女，74歲，橈骨遠(yuǎn)端C1型骨折，A、B為術(shù)前腕關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片，伴尺骨莖突骨折移位，C為術(shù)中透視關(guān)節(jié)面情況，D、E為術(shù)后X線正側(cè)位片，尺骨莖突骨折予克氏針固定；圖2，患者，男，60歲，橈骨遠(yuǎn)端C1型骨折，F(xiàn)、G為術(shù)前腕關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片，伴橈骨莖突骨折，H為術(shù)前CT三維成像，I為CT矢狀面圖像，見骨折線緊靠關(guān)節(jié)面，J為術(shù)后X線正位片。

圖1 患者，女，74歲，橈骨遠(yuǎn)端C1型骨折

圖2 患者，男，60歲，橈骨遠(yuǎn)端C1型骨折

3 討 論

3.1手術(shù)操作技巧問題 橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，切口顯露時(shí)切記保護(hù)好正中神經(jīng)及其分支［4］，在切開旋前方肌時(shí)，沿旋前方肌遠(yuǎn)端及橈側(cè)呈“L”型切斷肌纖維，將旋前方肌向尺側(cè)及近端牽引，充分暴露分水嶺線，鋼板放置不能超出此線，否則螺釘可能會進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。螺釘?shù)奈恢靡埠苤匾话沔i定釘固定在關(guān)節(jié)面下2mm處，盡量不要穿出對側(cè)皮質(zhì)。術(shù)后需縫合旋前方肌，由于有旋前方肌的保護(hù)，不會發(fā)生鋼板、螺釘激惹情況。術(shù)中腕部側(cè)位透視時(shí)，予抬高手掌20°左右，使尺偏角變?yōu)?°，可以清晰地看到關(guān)節(jié)面的情況（圖1C）。

3.2植骨問題 老年人由于存在骨質(zhì)疏松，橈骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨，骨折后，大多有壓縮，恢復(fù)橈骨長度后，關(guān)節(jié)面下方往往會有骨質(zhì)缺損，在腕部肌肉的收縮下必然導(dǎo)致軸向短縮發(fā)生以及關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［5］。關(guān)節(jié)面容易發(fā)生下沉，容易造成內(nèi)固定物松動或螺釘切出關(guān)節(jié)面，骨或骨替代物移植可提供對橈骨關(guān)節(jié)面的支撐和填充骨折復(fù)位后的間隙。由于植骨的目的更多的是需要骨傳導(dǎo)性，一般采用人工骨植入，因?yàn)槿∽泽w髂骨增加了手術(shù)時(shí)間，且術(shù)后可能發(fā)生取骨區(qū)疼痛，對于老年患者增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后痛苦。本組3例植骨病例中，隨訪時(shí)未出現(xiàn)關(guān)節(jié)面再次塌陷。

3.3尺骨莖突骨折問題 尺骨莖突骨折是橈骨遠(yuǎn)端骨折常見的合并傷，在Daniel教授等提出的腕關(guān)節(jié)三柱理論中，尺側(cè)柱包括尺骨遠(yuǎn)端、三角纖維軟骨和下尺橈關(guān)節(jié)，承載來自尺側(cè)腕骨以及下尺橈關(guān)節(jié)的負(fù)荷，具有穩(wěn)定作用。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨折是否合并尺骨莖突骨折，其結(jié)果在臨床上有重大的差異［6］。一般認(rèn)為移位的基底部骨折需要固定，因?yàn)橐莆坏幕撞抗钦劭隙〞p傷三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC），影響下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，一般采用克氏針固定（圖1A、D、E）。

3.42.4mm系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn) Orbay等［7］認(rèn)為掌側(cè)鎖定板可治療大部分橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折，且很少發(fā)生并發(fā)癥。切開復(fù)位可以直接復(fù)位骨折塊，更精確的恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖關(guān)系，鎖定固定牢靠，術(shù)后可以早期行腕部功能鍛煉，且護(hù)理方便［8］。2.4 mm系統(tǒng)屬于鎖定鋼板系統(tǒng)，它不要求鋼板與骨的緊密服貼，操作較簡單，能更好地保護(hù)骨的血液循環(huán)，鎖定螺釘不需要雙皮質(zhì)固定，避免了螺釘突破對側(cè)皮質(zhì)后對伸肌腱的激惹。2.4 mm系統(tǒng)的掌側(cè)斜“T”型鎖定鋼板，遠(yuǎn)端有5個螺孔，較3.5 mm系統(tǒng)多2個，對于關(guān)節(jié)面粉碎的骨折，復(fù)位后，需要有效的支撐，4～5枚螺釘固定于關(guān)節(jié)面下，較2～3枚螺釘?shù)囊Ш狭Ω鼜?qiáng)，有效支撐更明顯，且2.4mm鎖定釘能鎖住更小的骨塊（圖2F、J，橈骨莖突骨塊），對骨質(zhì)疏松的患者更適宜。2.4mm系統(tǒng)能固定離關(guān)節(jié)面更近的骨折（圖2H、I），如果采用3.5mm系統(tǒng)固定，螺釘很可能進(jìn)入骨折線，因此對于部分3.5mm系統(tǒng)無法固定的不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端C型骨折，2.4mm系統(tǒng)不失為一個有效的選擇。本組18例患者隨訪時(shí)掌傾角、尺偏角、橈骨長度與術(shù)后比較未見明顯丟失，功能恢復(fù)滿意，與鎖定固定牢靠，術(shù)后早期功能鍛煉有關(guān)。

通過本組研究結(jié)果，作者認(rèn)為2.4mm系統(tǒng)在治療老年患者不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折上，能有效恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)，固定離關(guān)節(jié)面更近的骨折，且固定可靠，有利于腕關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉。但其價(jià)格較昂貴，限制了它的廣泛使用。

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