肺癌骨轉(zhuǎn)移引起骨髓壞死1例臨床分析

于遠(yuǎn)軍 權(quán)城 于箭

骨髓壞死(bone marrow necrosis，BMN)是骨髓造血組織及基質(zhì)細(xì)胞因白血病、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、放療損傷而發(fā)生的壞死。骨髓壞死本身并不是一個獨立的疾病，而是諸多疾病的一個共同病理變化[1]，一般預(yù)后較差。由于臨床患病率較低，臨床醫(yī)師往往對出現(xiàn)的病例不能及時做出判斷，易出現(xiàn)誤診或漏診。現(xiàn)將2011年8月我院腫瘤內(nèi)科發(fā)現(xiàn)的1例因肺癌骨轉(zhuǎn)移引起的骨髓壞死病例予以報道。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，58歲，2011年8月15日，出現(xiàn)無明確誘因后背疼痛，進行性體重減輕5kg，無咳嗽、咳血，活動后氣短。在我院門診行CT檢查，右肺門占位性病變，考慮縱隔型肺癌伴縱隔多發(fā)性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為進一步治療入院。8月23日入院查體：神清，雙肺呼吸音清，肝脾肋下未及，無壓痛。右頸部觸及1.0cm×1.5cm淋巴結(jié)，質(zhì)硬，固定，無觸痛，頸靜脈怒張。皮膚無黃染、出血。8月25日午后發(fā)熱，體溫38℃，不伴寒戰(zhàn)，不咳嗽，無明顯咽痛。8月28日，體溫37.9℃，患者主述兩邊髂骨，骶骨疼痛。

1.2 外周血檢查。見表1。

表1 患者外周血檢查結(jié)果

1.3 生化指標(biāo)檢測 8月23日，患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）83U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）76U/L，堿性磷酸酶(AKP)147U/L，乳酸脫氫酶(LDH)1442U/L（參考范圍：ALT1～41U/L，AST1～37U/L，AKP 26～117U/L，LDH114～240U/L）。

圖1 58歲男性肺癌患者，入院時骨髓細(xì)胞學(xué)檢查提示：細(xì)胞呈溶解狀態(tài)結(jié)構(gòu)無法辨認(rèn)。Wright 10×100。

1.4 腫瘤標(biāo)記物檢測 8月23日，患者神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)200μg/L，癌胚抗原（CEA）3.6μg/L，甲胎蛋白（AFP）4.2μg/L，糖類抗原50(CA50)3U/L（參考范圍：NSE 0.1～24.5μg/L，CEA 0.1～10μg/L，AFP 0.1～10μg/L，CA50 1～30 U/L）。

1.5 病理及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 8月29日，病理結(jié)果，骨髓穿刺涂片：查到腫瘤細(xì)胞，考慮上皮來源（因細(xì)胞變性腫瘤細(xì)胞數(shù)少不宜分類）。

8月29日骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，左髂前行骨髓穿刺，骨髓外觀呈果凍狀，淡紅色，骨髓中大部分有核細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)模糊不清，無法分類計數(shù)，考慮骨髓壞死，見圖1。8月30日，左、右髂后行骨髓穿刺復(fù)查，其中右側(cè)髂骨髓外觀呈淡紅色果凍狀，左側(cè)多次干抽，后勉強抽出少量淡黃色果凍狀液體，涂片檢查均為有核細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)模糊不清，考慮骨髓壞死。9月23日，右髂后行骨髓穿刺復(fù)查，骨髓外觀呈淡紅色，骨髓顆粒較少。涂片顯示有核細(xì)胞增多，部分成熟粒細(xì)胞和紅細(xì)胞形態(tài)可辨，提示骨髓壞死。

10月25日，右髂后行骨髓穿刺復(fù)查，骨髓外觀紅色，骨髓顆粒可見仍不多，涂片提示骨髓增生減低，粒紅兩系尚增生，巨系增生低下，血小板散在可見。髓片中可見散在或成團分布轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，提示骨髓壞死恢復(fù)可見轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，見圖2。11月16日，左髂后行骨髓穿刺復(fù)查，骨髓外觀紅色，骨髓小粒中等，涂片示，骨髓增生低下，粒系尚增生，紅巨兩系增生低下，血小板散在可見，髓片中未見轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞。

1.6 影像學(xué)檢查 8月23日CT結(jié)果：縱隔型肺癌侵犯周圍大血管，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肝占位性病變考慮轉(zhuǎn)移癌。8月25日上腹增強CT結(jié)果：肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移癌，肝門及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左肋骨轉(zhuǎn)移。

1.7 臨床診斷 右肺癌骨髓轉(zhuǎn)移、肋骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移。

2 治療方法與效果

考慮該患者多處轉(zhuǎn)移無手術(shù)指征，化療可控制病情，經(jīng)家屬同意9月5日采用EP方案進行化療：VP16 0.1g第1～3天，DDP 30mg第1～3天。地塞米松10mg/d靜脈滴注，輔以抗感染、抗貧血等支持療法。9月23日骨髓涂片示：骨髓仍壞死。9月26日EP方案第2個療程，10月25日骨髓涂片示：骨髓壞死已恢復(fù)，但仍可見轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞。10月28日進行第3個療程。11月16日骨髓涂片示骨髓壞死恢復(fù)且未見轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，但骨髓增生低下，外周血幼稚細(xì)胞減少，血紅蛋白偏低。11月17日進行第4個療程。12月16日進行第5個療程，目前該患者仍在治療中。

圖2 肺癌骨轉(zhuǎn)移引起骨髓壞死患者，進行兩個療程化療后骨髓細(xì)胞學(xué)檢查提示：細(xì)胞形態(tài)清晰，可見轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞。Wright 10×100。

3 討論

從1924年Graham在鐮狀細(xì)胞貧血的患者首次發(fā)現(xiàn)骨髓壞死以來，臨床上已經(jīng)有不少的病例報道，其中以白血病骨髓壞死臨床上報道較多[2-3]，惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及特異性或非特異性的感染均可導(dǎo)致，由于骨髓壞死常由隱匿的惡性疾病引起，起初臨床癥狀不典型容易漏診和誤診。骨髓壞死的臨床癥狀中首先有全身骨痛并伴有局部觸痛且有發(fā)熱[4]，體溫常高于38.5℃，還伴有乏力、黃疸、白細(xì)胞增高、進行性貧血及血小板減少。生化指標(biāo)中血清LDH、AKP、AST等升高，由于組織中LDH濃度比血漿高很多，所以骨髓壞死時LDH升高明顯，還可見外周血涂片中出現(xiàn)幼紅、幼粒細(xì)胞。多部位骨髓穿刺涂片檢查是骨髓壞死診斷的主要依據(jù)，骨髓穿刺時常見干抽或抽出來呈果醬樣，粉紅色或淡黃色骨髓液，瑞氏染色后可見骨髓細(xì)胞的輪廓特征消失，邊緣不規(guī)則，細(xì)胞周圍常有無定形嗜酸性物質(zhì)填充。由于骨髓壞死在臨床上發(fā)病率較低，Dunn等[5]報道在骨穿和活檢的10270例患者中，發(fā)現(xiàn)骨髓壞死38例，總發(fā)生率為0.37%，臨床偶爾出現(xiàn)時會誤認(rèn)為是涂片不當(dāng)所致，懷疑此病時應(yīng)多部位采集骨髓以避免漏診。

本例患者首先以后背疼痛就診，影像學(xué)提示肺門部腫瘤入院，經(jīng)病理及增強CT診斷為右肺癌伴骨轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移。該患者入院后就出現(xiàn)發(fā)熱及兩邊髂骨、骶骨疼痛，血象中白細(xì)胞總數(shù)升高，以中性粒細(xì)胞為主，血小板數(shù)量逐漸減少。生化指標(biāo)中ALT、AST、AKP均升高，LDH升高明顯，腫瘤標(biāo)記物中NSE升高明顯。進行骨髓穿刺檢查，病理提示查到腫瘤細(xì)胞（考慮上皮來源），骨髓涂片檢查時，骨髓液外觀呈果凍樣淡紅色，經(jīng)瑞氏染色顯示有核細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)模糊不清，周圍被無定形的嗜酸性物質(zhì)所填充，考慮腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起骨髓壞死。后經(jīng)多次多部位骨髓穿刺檢查均提示骨髓壞死。由于血小板逐漸降低到47×1012/L，隨時可能出現(xiàn)出血的可能，臨床采用EP方案進行搶救性化療，輔以激素和抗生素治療，一個療程后，患者癥狀有所改善，白細(xì)胞下降到正常范圍，血小板開始回升，說明治療有效，隨后依次進行以后療程的治療，并跟蹤檢查骨髓壞死狀況，第3個療程后骨髓檢查時骨髓細(xì)胞形態(tài)已經(jīng)正常且未見腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，治療已經(jīng)達(dá)到預(yù)期的效果，并將治療持續(xù)下去。

臨床上導(dǎo)致骨髓壞死的病因報道比較多見，本例報道中不僅從患者的發(fā)病初始癥狀、臨床診斷而且從治療方面對骨髓壞死進行探討。骨髓壞死的治療，關(guān)鍵是對原發(fā)病的診斷和治療，對由于腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移所造成的壞死，主要為腫瘤細(xì)胞侵犯骨髓，阻塞骨髓微血管及對氧的過量需求所致[6]，所以對原發(fā)病的治療是關(guān)鍵。化療是殺傷腫瘤的有效手段，國內(nèi)也有ALL引起骨髓壞死予以DVP化療骨髓壞死消失的報道[7]，但是也存在一定的風(fēng)險。趙國軍等[8]報道：在腫瘤患者中強化療也可以出現(xiàn)骨髓壞死現(xiàn)象，化療藥物的劑量的使用很關(guān)鍵，要針對患者的具體情況而定。總之，對于腫瘤患者應(yīng)常規(guī)進行骨髓涂片檢查，能及時發(fā)現(xiàn)骨髓癌轉(zhuǎn)移所致骨髓壞死，并有針對性對原發(fā)病進行治療，可緩解癥狀，延長生存時間。腫瘤轉(zhuǎn)移引起的骨髓壞死預(yù)后都很差，多數(shù)患者會在確診后短期內(nèi)死亡[9]，為提高患者的生存質(zhì)量，臨床上需要進一步探討此類疾病的綜合治療。

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