中醫(yī)護理病歷書寫缺陷的原因分析與對策

魏茫茫，胡偉群

（寧海縣中醫(yī)院，浙江 寧海 315600）

護理記錄是護士針對護理對象進行一系列護理活動的真實反映，不僅是衡量護理質(zhì)量的依據(jù)，也是《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的法庭證據(jù)［1］。護理文書書寫是中醫(yī)護理病歷的一項重要內(nèi)容，書寫質(zhì)量的好壞直接反映了醫(yī)院整體護理水平的高低。為規(guī)范中醫(yī)護理病歷書寫，提高病歷書寫內(nèi)涵，減少醫(yī)療護理糾紛的發(fā)生，本院對783份中醫(yī)護理病歷進行了檢查，對存在的缺陷進行原因分析，并提出對策，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對每月出院病歷按15%進行隨機抽取，優(yōu)先抽取疑難患者與死亡患者病歷，共抽得2010年1月至2011年12月全院出院中醫(yī)護理病歷783份。

1.2 檢查及結(jié)果 由醫(yī)院護理質(zhì)控小組成員按照《病歷書寫基本規(guī)范》［2］、《中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》［3］、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》［4］以及本院根據(jù)以上規(guī)范制定的護理文書書寫質(zhì)量考核標準進行對照檢查。檢查發(fā)現(xiàn)，783份病歷中存在書寫缺陷236份，各記錄單缺陷比例見表1。

表1 236份護理病歷書寫缺陷分布

2 原因分析

2.1 護士法律意識淡薄 護理人員缺少自我保護和法律意識［5］，法律觀念淡薄，缺乏責(zé)任心，導(dǎo)致病歷書寫出現(xiàn)諸多問題。

2.1.1 護理病歷書寫未能體現(xiàn)客觀性及全程性病情記錄不全面、重點不突出，對患者病情變化觀察或轉(zhuǎn)歸的描述不完整［5］，如骨折患者未觀察血運、卒中患者未觀察瞳孔變化等；病情記錄前后矛盾，如入院時評估患者姿態(tài)自如而主訴描述患者活動障礙，氣胸肺壓縮95%的患者病情記錄患者呼吸音清晰；病情記錄缺乏動態(tài)性、連貫性，如患者實施霧化吸入后未評估咳嗽情況，體溫39℃患者降溫后30min未見體溫觀察及病情記錄；病歷記錄中主觀判斷出現(xiàn)概率高，缺乏客觀性，如患者術(shù)后第1次病情記錄常規(guī)描述“手術(shù)順利、患者安返病房”，病情記錄中也常出現(xiàn)“患者精神可、呼吸平”等書寫現(xiàn)象。

2.1.2 護理措施記錄不到位和出院指導(dǎo)無針對性措施 患者特殊用藥后未見病情記錄，如靜脈注射異搏定針后無心律觀察記錄；化驗結(jié)果顯示低血鉀未見相應(yīng)宣教，未采取針對性措施；跌倒／墜床危險因子評分≥4分，未及時評估，無相應(yīng)的預(yù)防跌倒護理措施。出院指導(dǎo)沒有針對性措施，如左拇指離斷再植術(shù)后出院患者沒有交待復(fù)查的具體時間、功能鍛煉方法、以及飲食的宜忌等，糖尿病患者沒有飲食與運動方面的宣教，均寫“慎起居、避風(fēng)寒、舒情志、按時服用帶回藥、及時來院復(fù)查”等。

2.2 護士中醫(yī)護理理論水平低 由于護士在校學(xué)習(xí)時獲取的中醫(yī)護理知識少，因此缺乏系統(tǒng)的中醫(yī)基礎(chǔ)知識、疾病專科護理知識，對患者的病情觀察及護理抓不住重點，不知該觀察什么內(nèi)容、采取什么措施，出現(xiàn)的護理問題不知道該如何描述、記錄什么專科特色，如糖尿病、腎病、痛風(fēng)患者其飲食有嚴格要求，但記錄中未能體現(xiàn)或者一筆帶過，同一種疾病的記錄只體現(xiàn)因病施護，沒有做到因人而異、因需施護、同病異護，不能反映患者的個體特征，也未體現(xiàn)中醫(yī)護理特色。

2.3 獲取資料信息不正確 因詢問病史不詳細、觀察病情帶有主觀性和片面性，獲取資料信息不正確致醫(yī)護記錄不相符，如醫(yī)生記錄的患者主訴為“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛3h”，而護士記錄的患者主訴為“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛2h”。

2.4 護士人數(shù)相對不足 由于科室護理人員緊缺、工作量大，出現(xiàn)護理記錄不及時或有漏記現(xiàn)象，如一級、二級護理未按等級護理頻次進行記錄，患者病情變化時未及時記錄。

2.5 質(zhì)量管理制度不健全 科室護士長質(zhì)控意識不強，未制訂相關(guān)質(zhì)量管理制度，只注重終末質(zhì)量，忽視環(huán)節(jié)質(zhì)量，追求病歷質(zhì)量而忽略了護理內(nèi)容的真實性。同時由于基層中醫(yī)院護理人員沒有按技術(shù)職稱高低、業(yè)務(wù)技術(shù)水平進行分工搭配，都從事同一層次的護理工作，不能體現(xiàn)按職上崗，這也影響了護理病歷書寫質(zhì)量的提高。

3 干預(yù)對策

3.1 提高護士的法律意識 護理人員必須認真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、診療護理規(guī)范和常規(guī)，并在工作實踐中認真貫徹執(zhí)行［6］，認識到護理病歷是重要的法律文書，從而重視護理病歷的書寫，切實加強責(zé)任心，注重病歷書寫的客觀性、全程性和連貫性，保證護理措施記錄能及時、到位。

3.2 對護士加強中醫(yī)護理知識的培訓(xùn) 能否正確客觀真實地記錄護理病歷，在一定程度上反映了護士業(yè)務(wù)技術(shù)水平的高低。為了提高護士的業(yè)務(wù)素質(zhì)，本院定期舉辦中醫(yī)護理知識培訓(xùn)班，聘請中醫(yī)護理專家和有經(jīng)驗的高年資護士進行講課，并通過護士自學(xué)、科室組織學(xué)習(xí)等方式，提高護士的中醫(yī)護理知識水平，為提高中醫(yī)護理病歷書寫水平打下基礎(chǔ)。

3.3 重視醫(yī)護溝通 對病歷書寫，醫(yī)護人員要互相尊重、加強溝通，必要時重新深入病房，及時與患者或家屬進行溝通，對病史資料重新進行評估，醫(yī)護人員取得一致意見，避免醫(yī)護記錄不一致，帶來醫(yī)療糾紛的隱患。

3.4 合理配置護士 為了提高病歷書寫質(zhì)量，病區(qū)要合理地配置與使用護士，盡量按床位配比要求配置護士的數(shù)量，并且安排職稱高、業(yè)務(wù)能力強的護士擔任科室責(zé)任護士，從而提高病歷書寫的質(zhì)量。

3.5 加強病歷書寫環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控 制訂病歷質(zhì)量管理制度及監(jiān)控標準。本院對護理病歷書寫質(zhì)量管理實行三級監(jiān)控，一級監(jiān)控：科室質(zhì)控員嚴把書寫關(guān)，實行每班一小查、每周一大查；二級監(jiān)控：病區(qū)護士長每周檢查護理病歷，嚴把病歷出科關(guān)；三級監(jiān)控：護理部每月對出院病歷按15%進行護理病歷質(zhì)量抽查，并按醫(yī)院病歷書寫管理規(guī)定把病歷書號缺陷與科室獎金、科室質(zhì)控員獎金掛鉤，責(zé)任到人，獎懲到人，從整體上全面提高醫(yī)院護理病歷質(zhì)量。

4 小 結(jié)

中醫(yī)護理病歷書寫缺陷是由于護士法律意識淡薄、護士中醫(yī)護理理論水平低、獲取資料信息不正確、護士人數(shù)相不足、質(zhì)量管理制度不健全引起。應(yīng)從法律角度提高護士對護理病歷書寫的重視，同時提高護士業(yè)務(wù)素質(zhì)，合理配置護士人數(shù)，重視質(zhì)量監(jiān)控，嚴格要求按照護理病歷標準化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的原則進行書寫，減少中醫(yī)護理病歷書寫的缺陷，提高書寫質(zhì)量。

［1］江敏，邱根祥.從醫(yī)療事故技術(shù)鑒定看臨床護理存在的缺陷及防范對策［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（12）：31－33.

［2］中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：210－227.

［3］李宏新，孫慶功.中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2010：78－85.

［4］詹小平，李若和，朱勇.中醫(yī)護理病缺陷分析與干預(yù)措施［J］.護理與康復(fù)，2009，8（6）：525－526.

［5］胡菊英，程衛(wèi)珍.中醫(yī)護理病歷書寫中存在的問題及對策［J］.護士進修雜志，2008，23（5）：418－422.

［6］劉小蘭.護理病歷存在的問題及對策［J］.中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，13（1）：36－37.