低分子肝素鈣預防腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成的作用

何小科 邱振雄 劉維藩

廣東醫學院附屬西鄉人民醫院普通外科 深圳 518102

下肢深靜脈血栓形成(deep－vein thrombosis in the lower extremities，DVT)是腹腔鏡術后較嚴重的并發癥之一，如果血栓脫落可引起肺栓塞甚至死亡。2008－01—2010－01，我們對182例行腹腔鏡膽手術患者采用術前0.5 h單次皮下注射5 000 μg低分子肝素鈣預防術后發生DVT，并與術前不用低分子肝素鈣的200例患者進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組382例患者術前凝血四項及血小板計數均正常。使用前瞻性隨機對照方法分成2組。研究組(A組)182例，對照組(B組)200例。基本情況對照見表1(P＞0.05)。

表1 2組基本情況對照

1.2 方法 A組術前0.5 h上臂單次皮下注射5 000 μg低分子肝素鈣，B組不注射低分子肝素鈣。術中2組患者雙下肢使用彈力繃帶預防DVT。2組常規氣管插管+靜脈全身麻醉，取頭高腳低15°體位，建立壓力 14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)氣腹，三孔法置入Trocar，常規完成手術。分別統計術中出血量、手術時間、術后當天血小板(PLT)計數及凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)、住院時間、低分子肝素鈣相關并發癥等。

術后每天觀察患者有無出現DVT的癥狀及體征:如腓腸肌疼痛、下肢腫脹、疼痛，下肢皮膚溫度降低、肢端皮膚顏色變深及足背動脈搏動減弱等。如發生上述變化立即行此項檢查盡快確診，無癥狀、體征者術后第3、7天常規行下肢血管彩色多普勒超聲，計算2組DVT發生率。

1.3 統計學分析 使用SPSS 10.0統計軟件包進行統計分析。計量資料用均數±標準差±s)表示，采用t檢驗處理數據。組間率的比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 凝血指標 2組在術中出血量、PLT計數及凝血四項差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2、表3。

表2 2組術前、術后PLT比較

表3 2組術前、術后凝血四項變化比較

2.2 下肢深靜脈血栓形成的發生率 經下肢血管彩色多普勒超聲確診，A組出現腓靜脈血栓1例(0.5%)，B組出現下肢靜脈血栓12例(6.0%)，包括脛腓靜脈7例，腘靜脈2例，大隱靜脈1例，股靜脈1例，髂外靜脈1例，均未發現肺栓塞癥狀及體征。1例轉院行靜脈取栓，其他均采取制動，彈力繃帶包扎，抬高患肢，使用低分子肝素、低分子右旋糖酐后治愈。見表4。

表4 2組DVT比較

2.3 住院時間及相關并發癥 A組平均住院時間(6.8±1.5)d，B 組平均住院時間(6.6 ±2.4)d，P ＞0.03(t=0.99)，差異無統計學意義。A組出現肝素相關的并發癥13例(7.1%):3例(1.7%)皮疹，5 例(2.7%)蕁麻疹，5 例(2.7%)注射部位腫脹、疼痛，給予抗過敏治療、患處熱敷等對癥治療后均好轉。未發現血小板計數下降，腹腔出血，皮膚瘀斑或大小便出血等并發癥。

3 討論

3.1 腹腔鏡手術患者發生DVT的易感因素 腹腔鏡因手術時間短、術后恢復快、微創的優點而在普通外科得到廣泛應用，但是腹腔鏡膽囊切除術發生DVT，甚至肺栓塞的病例屢有報道。國外一項隨機雙盲的多中心前瞻性研究［1］顯示，腹腔鏡下脾切除術后門靜脈系統血栓發生率約55%。我們認為術后存在易感因素:(1)腹腔鏡手術中要建立氣腹，使腹部壓力大于下肢靜脈回流的壓力，導致靜脈回流受阻、淤滯;(2)相對于婦科腹腔鏡手術采用的頭低腳高體位，由于手術一般采用頭高腳底的位置，不利于靜脈回流，增加了發生DVT的風險。楊林等［2］發現，不同體位的腹腔鏡手術，DVT發生率不相同，其中以頭高腳底位使靜脈血流淤滯明顯加重;(3)手術本身激活了凝血系統，也輕度激活了纖溶系統，破壞了凝血機制平衡，導致了靜脈血流淤滯、血管內皮損傷、凝血機制異常等改變。據報道，腹部外科手術后未采用任何預防措施者，DVT發生率為15%，且病死率極高;而積極預防措施可明顯降低DVT發生率［3］;(4)有研究表明，麻醉也是一因素。全身靜脈吸入麻醉和椎管內阻滯麻醉，麻醉時間＞30 min的腹部手術是下肢深靜脈栓塞的獨立危險因素［4］。

3.2 單次使用低分子肝素鈣預防DVT的原理 低分子肝素是一種分子量＜6 000的肝素，它由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成，是一種新型的抗凝血酶Ⅲ(AT III)依賴性抗血栓形成藥，其藥理作用與普通肝素鈉基本相似，能刺激內皮細胞釋放組織因子凝血途徑抑制物和纖溶酶原活化物，不被血小板第4因子中和和對血小板功能亦無明顯影響，對血栓溶解有間接協同作用。因此對體內、外血栓，動、靜脈血栓的形成有預防和治療的作用，臨床上多用于預防和治療深靜脈血栓形成，也可用于血液透析時預防血凝塊形成。

我們在本研究中選擇低分子肝素鈣，主要考慮其優點:(1)抗血栓效果好，生物活性強，抗因子Xa活性與抗因子IIa活性之比值是普通肝素的2.5～5.0倍;(2)皮下注射的生物利用度98%，而肝素只有30%;(3)個體差異小，可以按體質量給藥;(4)半衰期較長，在體內作用時間長，通常1 d給藥1次就足夠;(5)并發癥較少，對血小板無明顯影響，特別是出血并發癥較少。本研究中A組血小板變化與B組相比無差異，在A組患者中僅出現1例(0.5%)皮膚注射點出血。王海波等［5］觀察了203例低分子肝素鈣預防肥胖患者婦科腹腔鏡術后DVT發生的作用和臨床效果，與未應用低分子肝素鈣者相比，DVT發生率明顯下降，且無出血、過敏等藥物并發癥的發生。黃云旗等［6］使用低分子肝素治療急性腦梗死患者32例，治療前后檢測血常規、凝血四項、腎功能及大小便潛血未見異常改變。這與我們的研究結果一致。

3.3 低分子肝素鈣的預防作用及安全性 Schaepkens Van Riempst等［7］認為，低分子肝素對于預防腹腔鏡手術后DVT具有重要作用。以往低分子肝素鈣預防一般用法是1次/d，連續使用7 d。但是我們認為，術后發生 DVT的危險因素:氣腹、手術、麻醉、頭高腳低體位均在術中存在，理論上說采用術前單次皮下注射的方法應該可有效預防。從本研究結果來看，A組DVT的發生率是0.5%，B組的發生率是6.0%，二者存在明顯差異，支持了術前單次使用低分子肝素鈣預防DVT有效的論點。

經過統計，2組患者在術前、術后PLT計數、凝血四項及術中出血、住院時間等均無差異，提示單次使用低分子肝素鈣比較安全，今后在臨床應用中亦無需監測PLT計數及凝血四項變化。但也有報道，罕有血小板降低發生在術后1月內，因此筆者認為術后1月內定期復查血小板仍有必要。在A組182例患者并發癥中，均為皮膚過敏反應(7.1%)，中未發現過敏性休克等嚴重過敏反應;術后無明顯的出血傾向或并發癥，考慮到這與低分子肝素鈣的藥理作用有關，它的抗血栓活性強于抗凝血活性，所以引起出血的可能性較小。與之前卿伯華等［5，8－9］的幾乎無出血并發癥的報道相符。本研究結果顯示，術前單次使用低分子肝素鈣是預防DVT的有效措施，且僅需皮下注射一次，安全、簡便易行，對凝血系統影響較少，出血等并發癥發生較少，具有較好的臨床應用價值。

［1］Ikeda M，Sekimoto M，Takiguchi S，et al.High incidence of thrombos is of the portal venous system after laparoscopic splenectomy:a prospective study with contrast enhanced CT scan［J］.Ann Surg，2005，241(2):208 －216.

［2］楊林，蔡端，祁光裕.腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成的相關因素分析［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2009，16(6):425－428.

［3］Ellis MH ，Ells A.Perioperative venous thromboembolismprophylaxis in Israel:a survey of academic surgical departments［J］.Eur J Haematol，2004 ，73(2):104 －108.

［4］翟振國，王辰.手術后靜脈血栓栓塞癥的防治［J］.中國實用外科雜志，2004，24(3):186.

［5］王海波，閆西紅，高麗彩，等.低分子肝素鈣預防肥胖患者婦科腹腔鏡手術后深靜脈血栓形成的臨床研究［J］.中國內鏡雜志，2008，14(3):266 －268.

［6］黃云旗，楊寧，鐘盛武，等.速避凝(低分子肝素)治療急性腦梗塞的療效及安全性對照研究［J］.廣西醫學，2003，25(4):527:529.

［7］Schaepkens Van Riempst JT，Van Hee RH，Weyler JJ.Deep ven ousthrombosis after laparoscopic cholecystectomy an dprevent ion with nadroparin［J］.Surg E ndosc，2002，16(1):184－187.

［8］卿伯華，苗雄鷹.腹腔鏡膽道術后下肢深靜脈血栓形成的防治［J］.嶺南現代臨床外科，2008，8(4):305 －306.

［9］劉爭，陳昕，丁華.低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察［J］.江蘇醫藥，2010，36(8):986.