Schlemm管引流聯合復合式小梁切除術治療外傷性青光眼

常新奇 孟海林

河南安陽市眼科醫院 安陽 455000

眼外傷繼發青光眼是難治性青光眼，其發病機制復雜，臨床表現多種多樣，單純外濾過手術后由于濾過道瘢痕化成功率較低［1－2］。于2008－01—2011 －12，我科對因眼外傷房角后退繼發開角型青光眼患者施行Schlemm管引流聯合復合式小梁切除術，療效確切。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例(23眼)，男19例，女4例;年齡23～65歲，平均(43.11±7.34)歲。病程3～108個月，平均(36.62±11.76)個月。術前視力:指數 ～0.6。術前眼壓28～62 mmHg，平均(31.73 ±8.66)mmHg。房角后退范圍 ＜180°4 眼，180°～270°8眼，＞270°11眼。術前常規視功能、UBM、B 超、FV、HRT －Ⅱ檢查。

1.2 手術方法 0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉聯合2%利多卡因針0.2 mL上方球筋膜下浸潤麻醉，開瞼、固定上直肌。做以角膜緣為基底的雙層高位球結膜、筋膜瓣，1/3鞏膜厚度5 mm×4 mm×4 mm大小的梯形鞏膜瓣，0.04%絲裂霉素 C(MMC)棉片筋膜瓣、鞏膜瓣下浸潤3 min，50 mL平衡鹽液徹底沖洗。9時位角鞏膜緣內透明角膜刺穿前房，鞏膜床上做3 mm×3 mm大小3/4厚度深層鞏膜瓣，向前剖離打開Schlemm管外壁，剪除深層鞏膜瓣。從Schlemm管兩斷端分別注入高粘透明質酸鈉，將長約15 mm的5－0尼龍線植入Schlemm管。切除Schlemm管前約3 mm×1 mm大小的角鞏膜小梁組織，相應虹膜周邊切除，鞏膜瓣兩側角縫合達微滲漏狀態，兩腰縫合可調節縫線達水密狀態，分層連續縫合球筋膜、結膜。前房穿刺口注入平衡鹽液重建前房和濾過泡，術畢結膜下注射地塞米松針2 mg。術后妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，0.1%普拉洛芬滴眼液4次/d。

1.3 術后觀察 術后1周內每日檢查，術后2周、1月、2月、3月各1次，之后每3個月復查。檢查項目包括眼壓、矯正視力、前房情況、術后并發癥和濾過泡形態等。術后3個月行前房角鏡、UBM檢查。12、24個月檢查視野。療效評價:術后不用或局部應用降眼壓藥物將眼壓控制在正常范圍6～21 mmHg者為成功。

1.4 統計學處理 研究數據以均數±標準差表示，應用SPSS 11.0統計學軟件，采用配對t檢驗P＜0.05差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 眼壓 術后1天、1周、1月、3月、6月、12月平均眼壓分別為(8.72 ± 3.19)mmHg、(9.14 ± 4.62)mmHg、(13.62 ± 3.10)mmHg、(13.77 ±4.11)mmHg、(14.55 ± 6.02)mmHg、(15.98 ±5.12)mmHg，與術前平均眼壓(31.73 ±8.66)mmHg比較差異均具有統計學意義(P均＜0.05)。術后最末次隨訪平均眼壓(16.41±4.25)mmHg與術前平均眼壓比較差異具有統計學意義(t=13.547，P=0.000)。術后21眼眼壓控制在正常范圍，手術成功率91.30%，其中3眼須局部應用降眼壓藥物。

2.2 視力 術前、術后視力分布情況見表1。

表1 術前、術后視力分布情況 (n=23)

2.3 濾過泡 按Kronfeld［3］分型，Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ、Ⅳ型為非功能性濾過泡。術后最末次隨訪15眼(65.22%)形成功能性濾過泡，8眼(34.78%)形成非功能性濾過泡，但其中6眼眼壓始終保持在正常范圍內。

2.4 并發癥 術后第1天有7眼(30.43%)出現前房積血，經藥物對癥治療后均在7 d內吸收，前房內炎癥反應4眼(17.39%)，經局部應用糖皮質激素、散瞳后，3 d內消失。3眼(13.04%)拆除第1根可調節縫線后，前房淺Ⅱa，經1%阿托品凝膠散瞳后恢復。無脈絡膜脫離、惡性青光眼發生。

3 討論

眼外傷繼發青光眼按發病時間分為早期和遲發性繼發青光眼，早期繼發青光眼分為眼內積血型、房角挫傷型、晶狀體相關型、粘連增殖型和眼內炎癥型;遲發性分為房角后退型、房角粘連型、無晶狀體型、新生血管型和虹膜缺損型［4］。本研究外傷性青光眼是指房角后退繼發開角型青光眼，由于眼球受到鈍挫傷后，其壓力經由房水沖擊前房角，引起虹膜向后移位，造成睫狀體的環形纖維與輻射狀纖維分離并向后退，縱行纖維仍貼附于鞏膜突上，形成房角后退。鈍挫傷后數年小梁組織增生或退行性變性所致小梁網間隙及Schlemm管閉塞，環行纖維與縱行纖維分離后萎縮消失，部分患眼纖維組織增生形成玻璃膜覆蓋小梁網內表面，嚴重影響房水排出使眼壓升高，從而繼發開角型青光眼［5－6］。

Schlemm管引流聯合復合式小梁切除術的降眼壓機制:(1)具有經典小梁切除術的外濾過途經。(2)由于切除深層鞏膜組織，形成減壓室，房水經葡萄膜鞏膜內引流途徑。另外減壓室內始終有房水充盈，抑制成纖維母細胞增殖，降低了濾過道瘢痕化，加強了外濾過，使術后更易形成功能性濾過泡。(3)房水從小梁切除口經引流縫線進入Schlemm管，外集液管進入血液循環，重建房水經Schlemm管自身循環途徑。在本文研究中，15眼(65.22%)形成功能性濾過泡，8眼(34.78%)形成非功能性濾過泡，但有6眼眼壓始終保持正常范圍內，應該與內引流機制有關，手術成功率91.30%。與潘偉華等［7－8］報道手術率92.68%基本相符。手術體會:(1)深層鞏膜切除要達到3/4鞏膜厚度，基底僅留菲薄鞏膜，可透見下方葡萄膜。(2)高粘透明質酸鈉擴張Schlemm管后，5－0尼龍線先從一側斷口全部植入，再將線端從另一側斷口導入，線段中部達 Schlemm管開口處。(3)Schlemm管前至少0.5 mm處切除小梁角膜組織。(4)術后3～5 d拆除第1根可調節縫線，7～10 d拆除第2根可調節縫線。(5)眼球按摩要及時，使濾過泡呈彌散隆起。

Schlemm管引流聯合復合式小梁切除術可提供多條引流途徑，抑制濾過道瘢痕化，更易形成功能濾過泡，治療外傷性青光眼能安全有效控制眼壓，術后并發癥少。今后有待于長期大樣本隨訪觀察，擴展臨床適應證。

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