全髖關節置換術中瑞芬太尼聯合硝酸甘油降壓效果的觀察

董魯平

河南新鄭市人民醫院外二科 新鄭 451100

全髖關節置換術時易致患者出現失血過多及認識障礙。2009－01—2012－01我科通過瑞芬太尼與硝酸甘油聯合給予27例全髖關節置換術患者控制降壓，效果肯定，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例均為高血壓患者，男34例，女18例;年齡44～78歲，平均(64.2±4.8)歲。體質量49～82 kg，平均(65.8±5.2)kg，ASAⅠ～Ⅱ級。術前均控制血壓于150/90 mm Hg，無嚴重心、肝、腎功能異常。隨機分為觀察組27例與對照組25例，2組血壓、年齡、性別、體質量比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:麻醉藥為咪達唑侖 0.05 mg/kg，異丙酚2 mg/kg，芬太尼2～3 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg。誘導狀態下給予機械通氣、氣管插管，異氟醚聯合瑞芬太尼維持麻醉，維庫溴銨維持肌松。術畢接靜脈鎮痛泵，給予鎮痛劑舒芬太尼(2 g/kg)。

1.2.2 給藥方法:對照組不進行血壓控制。觀察組給予硝酸甘油與瑞芬太尼。切皮前即開始給藥進行血壓控制，以微量泵靜注硝酸甘油 0.5 ～ 1 μg/(kg·min)，瑞芬太尼 0.1μg/(kg·min)。目標MAP控制于術前水平的70%左右，血壓調節以每隔1 min，調節給藥速度0.05g/(kg·min)速率遞減或增加，手術后停用硝酸甘油，瑞芬太尼用量減少，使血壓恢復至術前水平。

1.3 觀察指標 比較2組誘導前(T0)、術中(T1)、術畢(T2)，目標動脈壓時間(MAP)、心率(HR)，以及術后手術時間、拔管時間、術中出血量、睜眼時間、語言恢復時間;簡易精神狀態檢查表(MMSE量表)測驗MMSE，術前、術后1、4 d水平。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料符合正態分布以均數±標準差(±s)表示，組間均數比較采用成組設計的t檢驗，計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MAP、HR水平在 T0、T1、T2期變化比較 2組 MAP水平T0、T2期差異無統計學意義(P＞0.05);T1期差異有統計學意義(P ＜0.05)。2組HR水平T0、T1、T2期差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表 1。

表1 2組患者T0、T1、T2期MAP及HR變化比較 (±s)

表1 2組患者T0、T1、T2期MAP及HR變化比較 (±s)

組別 n MAP(mmHg)HR(次/min)T0 T1 T2T0 T1 T2 27 92±11 67±10 88±13 84±11 80±10 85±13對照組 25 93±10 86±8 90±12 85±10 78±8 85±12 t值觀察組＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 0.237 2.184 0.784 0.452 0.756 0.243 P值

2.2 手術時間、拔管時間、術中出血量、睜眼時間、語言恢復時間比較 2組術中出血量、睜眼時間、語言恢復時間差異有統計學意義(P＜0.05)，手術時間、撥管時間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表 2。

表2 手術時間、拔管時間、術中出血量、睜眼時間、語言恢復時間比較 (±s)

表2 手術時間、拔管時間、術中出血量、睜眼時間、語言恢復時間比較 (±s)

組別 n 手術時間(min)拔管時間(min)術中出血量(mL)睜眼時間(min)語言恢復時間(min)27 90.3 ±11.3 19.2 ±12 520 ±13 6.9 ±14 19.2 ±15對照組 25 92.7 ±10.4 17.3 ±11 780±12 2.4±13 11.2 ±14 t值觀察組＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 0.874 1.884 2.084 2.152 2.156 P值

2.3 MMSE得分比較 術前、術后1、4 d 2組MMSE得分差異無統計學意義(P＞0.05)，術后1 d與術前比較，MMSE得分差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 術前及術后1 d及4 d MMSE得分比較 (±s)

表3 術前及術后1 d及4 d MMSE得分比較 (±s)

觀察組 n 術前 術后1 d 術后4 d觀察組25 26.3 ±10 25.9 ±11 26.5 ±14 27 26.9 ±11 25.7 ±12 26.2 ±13對照組

3 討論

全髖關節置換術為較大的大創傷性手術，由于髖關節處血運豐富，骨髓腔和骨斷面可能致大量失血。此類患者年齡偏大，常合并高血壓，影響術后患者康復。因此術前需采取適當處理，將血壓降至正常，術中緩慢給予降壓藥控制血壓，可減少術中失血，改善術野，減少輸血，增加手術安全性。本組血壓調節以每隔1 min，調節給藥速度0.05 g/(kg·min)速率遞減或增加時血壓平穩過渡。

硝酸甘油是臨床廣泛應用的降壓藥物，其安全性好，作用溫和持久，可增加冠狀動脈的血流灌注，改善心肌供氧。但其降壓會增加心肌耗氧量，心率反射性增快，血容量增加過快，而增多術中出血量。瑞芬太尼為一種新型超短效受體激動劑，目前廣泛用于全髖關節置換術［1］，一般在2 min內起效、作用時間短［2］，長時間應用不會導致慢性蓄積。其機制為激活脊髓及中腦的μ受體，抑制應激狀態下各種縮血管因子的過量釋放，及傷害性刺激的傳導［3］。其降壓作用為劑量依賴性，目前已廣泛應用于臨床［4－5］。本組研究表明。瑞芬太尼與硝酸甘油聯用，于全髖關節置換術中可顯著降壓，減少術中出血，安全有效。

［1］劉沁爽，李淮安，孫海軍，等.瑞芬太尼聯合硝酸甘油控制性降壓在全髖關節置換術中的應用［J］.河北醫藥，2011，33(16):2421－2422.

［2］葛云芬，鐘泰迪，倪衛國.瑞芬太尼聯合七氟烷在鼻內鏡手術中的控制性降壓.全科醫學臨床與教育，2006，4(2):118－120.

［3］Steinlechner B，Dworschak M，Birkenberg B，et al.Low － dose remifentanil to suppress haemodynamic responses to noxious stimuli in cardiac surgery:a dose － finding study［J］.Br J Anaesth，2007，98:598 －603.

［4］趙東，李志華，王金城，等.髖關節置換術患者瑞芬太尼復合異丙酚控制性降壓對腦氧代謝的影響［J］.中華麻醉學雜志，2008，28:278 －279.

［5］宗銀東，邢玉英，宋子賢，等.異丙酚復合麻醉下髖關節置換術患者瑞芬太尼控制性降壓的效果［J］.中華麻醉學雜志，2007，27:489 －492.