腦梗死病證結合診療方案的臨床療效評價1）

張 艷，盧昌均，孫云廣，劉國成，鹿俊磊

腦梗死是臨床常見病和多發病，其高發病率、高致殘率嚴重威脅著人類的健康。在祖國醫學中，腦梗死屬“中風病”范疇。中醫學認為中風是由于氣血逆亂，產生風、火、痰、瘀導致腦脈痹阻，而表現為突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，偏身麻木為主要特征的一種病證。又稱“偏枯”“大厥”“薄厥”“痱風”等。目前現代醫學對腦梗死的治療主要是溶栓、降纖、抗凝、抗血小板聚集、抗氧自由基等。本課題組采用中藥辨證論治、中醫外治、早期康復為主，聯合西藥基礎治療、辨證論治優化和實施病證結合診療方案，進行綜合救治，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來自2010年5月—2011年9月柳州市中醫院腦病科病房及門診，符合本診療方案標準，且病程為發病3個月以內的確診腦梗死患者，共160例。

1.2 診斷標準 參照1995年全國第四屆腦血管病會議急性缺血性腦梗死診斷標準，中醫分型及積分標準，參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》，符合本科室優化的《中風病診療方案》：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇，偏身麻木，甚則神志恍惚，迷蒙，神昏，參照舌脈辨證。發病急驟，有漸進發展過程，病前多有頭暈、頭痛、肢體麻木等先兆。行CT、MRI、MRA、DSA等檢查，明確診斷腦梗死。

1.3 中醫辨證標準 根據南方氣候溫暖、潮濕，飲食多偏辛熱，且中風患者以年老者居多，將主要證型歸納優化為3型：風痰阻絡型，氣虛血瘀型，肝陽上亢、陰虛風動型。

1.4 排除標準 昏迷狀態、腦梗死后遺癥；腦出血、顱內感染及腫瘤；合并腦、心、肝、腎功能衰竭；依從性差。

1.5 治療方法 檢查血常規、血脂、血糖、肝腎功能、凝血功能，對于高血壓病、糖尿病、感染等病癥同時給予必要的對癥治療。西醫基礎治療：降纖、抗凝、抗血小板聚集、抗氧自由基、必要時脫水降顱壓等基礎治療。

1.5.1 中草藥治療 根據中醫辨證施治原則，采用科室協定中藥方煎服。風痰阻絡型予中風痰瘀湯（茯苓15g，半夏6g，白術10g，天麻15g，膽南星6g，天竺黃15g，丹參20g，香附15g，大黃6g，川芎15g，地龍12g，石菖蒲15g），以活血化瘀、化痰通絡為特點、氣虛血瘀型予中風氣血湯（黃芪15g，丹參20g，雞血藤30g，赤芍15g，當歸8g，桃仁10g，川芎15g，牛膝10g，地龍12g，太子參10g，淫羊藿12g，三七粉6g，天麻15g）。以益氣固本，活血熄風為特點。肝陽上亢、陰虛風動型予中風肝腎湯（天麻15g，鉤藤15g，草決明15g，牛膝20g，桑寄生15g，杜仲15g，川楝子15g，黃芩6g，益母草15g，茯神15g，夜交藤30 g，三七10g，川芎15g，大黃6g，甘草6g），以平肝瀉火通絡、滋養肝腎為特點。使用上述方藥可隨癥加減2味～3味，每日1劑，水煎分2次服，4周為1療程。

1.5.2 中醫外治法 根據患者的耐受程度，盡可能地保證治療的依從性，個體化辨證地運用中醫外治手段。①醒腦開竅針配合子午流注開穴法，在傳統主穴內關、水溝、三陰交基礎上，新加豐隆、四神聰、涌泉為主穴，輔以極泉、尺澤、委中等及患肢局部穴位，同時按照子午流注法先定“開穴”，再配“病穴”，按時用穴。自上而下取穴，委中穴采用雀啄刺法，其余諸穴均以針感為度，平補平瀉，留針30min。②瑤醫神火灸療法，適用于中風后并發的肩手綜合征，對相應經脈、穴位及活動受限部位進行神火灸，每次治療20min。上述外治法均為每天治療1次，每周6次，4周為1療程。

1.5.3 康復治療 腦梗死不再進展后48h，生命體征穩定，即可開始早期康復治療，內容包括：肢體功能康復訓練、平衡能力

康復訓練、日常生活能力的訓練、臥床患者被動康復訓練和心理康復指導等。每天康復訓練1次，根據訓練情況，每次持續1h～2 h，每周6次，4周為1療程。

1.6 療效判定標準 參照國家中醫藥管理局的《中風病診斷和療效評定標準》評分，并按文獻標準擬定，采用尼莫地平法。中醫證候積分在治療第2周、第4周時與治療前各評定1次。以日常生活活動能力量表（改良Barthel指數量表）評分進行療效判定。

1.7 統計學處理 應用SPSS11.5統計軟件分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用配對秩和檢驗。

2 結 果

2.1 臨床療效分析 160例腦梗死患者治療后4周，風痰阻絡型75例，氣虛血瘀型61例，肝陽上亢、陰虛風動型24例，年齡最小40歲，最大76歲，平均64歲；病程最短1d，最長2月。本科室腦梗死病證結合診療方案治療中風患者療效顯著，總有效率88.55%。詳見表1。

表1 臨床療效分析 例（%）

2.2 中醫證候積分比較（見表2）

表2 各證型治療前后中醫證候積分比較（x±s）分

2.3 MBI評分（見表3） 治療4周后MBI評分均治療前改善明顯（P＜0.05）。

表3 各證型治療前后MBI評分（x±s） 分

2.4 安全性評價 治療前后血常規、血脂、血糖、肝腎功能比較未見異常改變。治療期間患者未出現因服用中草藥、中醫外治引起的胃腸道反應及頭暈、口干、胸悶等不適。

3 討 論

祖國醫學關于“中風”的論述，最早在《素問》中就有：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”和“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死”的記載，明確生動地指出病理基礎是血隨氣逆，聚于上而不降，上蒙元神，經脈失養，而成風氣內動之候。劉河間提出“人肥則多郁滯，氣血難以通利，故多卒中也”。認為中風多與氣血運行不暢有關。張景岳在《景岳全書》中指出：“凡病此者，多以素不能慎，或七情內傷，或酒色過度，先傷五臟之真陰……陰虧于前而陽損于后，陰陷于下而陽發于上，以致陰陽相失，精氣不交，所以忽而昏憒，猝然仆倒”。認為中風是陰陽失衡，臟腑偏勝，氣血逆亂所導致。王清任認為“中風半身不遂，偏身麻木是由氣虛血瘀而成”。現在一般認為中風多因風、火、痰濁、瘀血阻閉腦竅所致，急性期多為實證；恢復期則以痰、瘀、虛為主，常常虛實夾雜。

現代藥理研究認為活血化瘀藥物有改善微循環，擴張血管，增加腦血流量，降低血液黏稠度等功效［1］。中風急性期應用丹參、三七、川芎等對患者神經功能恢復效果較好，川芎不僅抗血小板聚集、擴張小血管、改善微循環，還對氧自由基、過氧化物歧化酶以及鈣離子通道有明顯的抑制作用，能明顯改善腦功能。三七總皂苷和黃芪總皂苷配伍后能降低模型大鼠腦梗死百分率，表現出相加的協同作用［2］。石菖蒲芳香開竅、寧神益智，研究證明石菖蒲揮發油有抑制大鼠神經細胞凋亡的作用，可降低小鼠腦組織興奮性氨基酸的含量，對癡呆大鼠學習記憶具有顯著改善作用［3］。諸藥配合則共同改善腦組織能量代謝，提高腦細胞對缺氧的耐受性，抗自由基損傷，抗興奮性氨基酸毒性等，能明顯改善患者臨床癥狀，減輕神經功能缺損和改善預后。

對于中醫外治法的機制，吳師機在《理淪駢文》中做了深入探討，提出“外治之理，即內治之理”的著名論斷，認為“雖治在外，無殊治內”，為中醫外治法的發展提供了理論依據。中醫外治方法例如醒腦開竅針、子午流注開穴法、神火灸等，刺激不僅涉及淺層，也涉及深層，可將針感及藥性由表達里，通過皮毛、腠理、經絡運行，內達臟腑，以開竅啟閉，疏通經絡，鎮痛消腫，調理陰陽，對機體免疫、循環、神經等多個系統均有促進和調節作用，推斷其機制可能是通過外周和本體感受器，將沖動不斷向高級中樞輸入，改變了大腦皮質神經的興奮性，糾正抑制性泛化使可逆的神經細胞復活或受抑制的神經細胞興奮，恢復正常的傳遞功能，實現高級中樞對低級中樞的控制與調整［4］，從而恢復和建立正常的運動模式，顯著提高了中風治療的臨床療效。

康復早期介入是國內外康復醫學的普遍共識。早期康復治療可以促進大腦形成反饋刺激，使腦內殘存性神經元恢復功能和擴大控制區域，促進中樞神經系統重組代償，建立新的功能指揮系統［5］。早期康復患者的運動功能恢復治療的越早，效果越佳。并且患者通過建立正確的運動模式，可以有效防止肌肉萎縮，改善關節活動，培養日常生活能力，穿衣、進食、日常交流、個人衛生等。通過有效的康復治療還能增強患者戰勝疾病的信心，獲得部分生理自理能力，控制焦慮、抑郁情緒，調動患者治療積極性。早期康復治療不僅安全，而且可有效促進肢體恢復，降低致殘率，提高患者生活能力，讓患者最大限度的回歸社會。

本課題組對中風病優化診療方案的實施，從癥狀近期改善情況看，效果十分滿意，通過綜合治療方案的實施，有效減低了腦梗死的致殘率，提高患者神經功能的恢復，在治療過程中未發現明顯毒副反應。今后的診療過程中，本課題組還將進行各證型間的療效觀察對比，各方藥、外治法間的療效對比，進一步優化改進治療方案，為中醫治療中風提供強有力的循證醫學依據。

［1］ 張淼，李虹霖，孫遠征.針藥并用治療血管性癡呆臨床觀察［J］.上海針灸雜志，2008，27（10）：8－9.

［2］ 任周新，李麗，李君，等.黃芪總皂苷和三七總皂苷配伍對大鼠局灶性腦缺血的影響［J］.中國實驗方劑學雜志，2006，12（12）：56－58.

［3］ 方永奇，魏剛，吳啟端，等.石菖蒲醒腦開竅作用物質基礎及其作用機制研究［J］.醫學研究雜志，2007，36（9）：60.

［4］ 藍麗康，解志萍，何偉娟，等.針刺對橋腦梗死患者體感誘發電位的影響［J］.浙江中西醫結合雜志，2006，16（8）：467－468.

［5］ 張新農，王海合.早期康復對急性腦卒中功能恢復療效觀察［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（12）：67－68.