不同拔除尿管方式對長期留置尿管患者拔除尿管后尿潴留發生率的影響

張喆浩 滕 蕓 楊 麗 張燕蕾

留置導尿管是常用的護理技術操作，主要用于危重癥患者的搶救以及尿量觀察等。為避免長時間留置引起尿路感染等并發癥，須適時拔除尿管。但臨床上拔除導尿管后，患者時有尿潴留發生，尤其是長期留置尿管患者由于尿管對尿道黏膜的刺激引起炎癥反應與水腫，導致膀胱充盈感覺的改變，或留置尿管時間過長，引起膀胱逼尿肌張力消失等原因，尿潴留發生率明顯高于普通留置尿管的患者。而再次留置導尿管可能造成尿道局部損傷，增加患者的痛苦及尿路感染的機會。《護理學基礎》［1］、《醫療護理技術操作常規》［2］、《實用臨床護理三基》［3］、《常用臨床護理技術服務規范》中均沒有關于拔除尿管是否要先放空尿液的具體要求。日常工作中常常為放空膀胱內尿液后拔管，或者不論患者的膀胱是否充盈醫師下醫囑后立即拔管［4］。為了探討留置導尿管拔除的最佳方式，我們通過循證護理的方法對60例留置尿管患者進行了臨床觀察。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2005年1月～2010年10月60例長期留置尿管的住院患者。60例全部采用氣囊導尿管，留置尿管時間＞14 d，平均留置尿管時間為21 d。男37例，女23例。年齡11～83歲，平均58歲。排除泌尿系統器質性病變。按常規要求行間歇性引流。液體攝入量2500 ml/d(除外食物中含水量)。按住院號尾數單雙號分為試驗組和對照組各30例，兩組患者性別、年齡、疾病種類、置管時間等比較無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法 拔尿管時，對照組患者排空膀胱后拔除尿管，試驗組采用循證護理方式，具體如下。

1.2.1 提出循證問題 留置尿管患者拔除導尿管的最佳方式［5］。

1.2.2 循證支持 根據提出的問題進行系統的文獻檢索。鐘小蓉［6］報道，拔管前先夾閉尿管用自體尿充盈膀胱后再拔除尿管可預防尿潴留的發生。王慧聰等［7］報道在拔除尿管前對患者采用38～40℃復合溶液100 ml從尿管中注入的方法預防尿潴留，取得了滿意的效果。戈君鳳［8］報道，膀胱沖洗后患者有尿意時即刻拔導尿管，比常規拔除導尿管對拔除后的不良反應影響小。朱翔等［9］報道，根據膀胱的生理適應性，正常成人當膀胱內尿量達100～150 ml時，開始有膀胱充盈的感覺，尿量150～250 ml時開始有尿意，尿量250～450 ml時則引起排尿活動［10］。所以拔除尿管的最佳時機要選擇在膀胱充盈時，待患者有尿意時，先拔出尿管，借助建立的排尿反射，一般只需稍加協助便能立即排尿，鼓勵患者盡早排尿是減少尿潴留的有效措施［11］。在膀胱空虛時拔除尿管，患者無尿意，也就不能立即排尿，只有等膀胱再度充盈時才會有排尿需求，其間隔時間較長，患者的自信心降低，易產生依賴心理，因而出現首次排尿失敗。

1.2.3 循證觀察和應用

1.2.3.1 膀胱功能訓練 按留置尿管護理常規進行護理。留置尿管48 h后開始夾閉引流管，每隔3～4 h開放1次，直至拔管，并進行膀胱排尿功能訓練－凱格爾運動。其做法如下:平躺雙膝彎曲，縮緊臀部，緊閉肛門，交替進行收縮和舒張，可自行選擇快速(1次/s)或慢速(3次/10 s)運動，或交替進行。每次 20 min，2 次/d［11，12］。

1.2.3.2 拔除尿管方法 待患者尿意感明顯有排尿需求時，用無菌注射器抽盡尿管球囊內的液體不拔管，臀下置便器讓患者自行排尿，排尿時尿管一并滑出。

1.2.3.3 指導排尿 若患者排尿無力，可協助半臥位，緩慢向外牽拉尿管，引導排尿。第1次排尿成功后，及時給予鼓勵和指導。

1.3 統計學方法 兩組患者尿潴留發生率的比較采用兩獨立樣本校正χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者拔除尿管后尿潴留發生率比較(例)

表1顯示，試驗組尿潴留發生率低于對照組。試驗組1例拔除尿管后發生尿潴留，為患者行開塞露灌腸，患者在排便時排出尿液。對照組5例岀現尿潴留，3例經熱敷、按摩、開塞露灌腸等誘導后排尿，4例重新留置尿管。

3 討論

對于患者拔除尿管后發生尿潴留的問題，現在普遍采取的方法是:當患者拔除尿管后，出現尿潴留時順時針按摩下腹部、熱敷膀胱區、聽流水聲、溫水沖洗會陰部、使用解痙肌肉松弛藥物等。這些方法雖然有一定效果，但均是在發生問題后被動采取措施，不但繁瑣，也影響患者舒適，增加了護理工作量。另一方面上述措施無效后再次插尿管也增加了患者的痛苦和經濟負擔。我們在循證護理的基礎上［13］，依據正常人的膀胱生理功能的特點:當膀胱內壓達到一定程度(15 cmH2O)時，牽張感受器興奮，興奮沿盆神經到達排尿反射的高級中樞產生排尿欲。此時如果環境允許，沖動沿盆神經傳出，引起逼尿肌收縮、尿道內括約肌松弛，使尿液進入后尿道。同時尿液又刺激尿道感受器，進一步加強排尿反射，尿道外括約肌開放，使尿液由膀胱內壓驅出。對患者進行括約肌－凱格爾訓練，是由于肛門括約肌與尿道括約肌的神經支配均來自骶叢的陰部神經，有著共同的神經反射通道，肛門括約肌松弛后可反射性地引發尿道括約肌的松弛，使尿液順利排出體外。

患者留置尿管拔除的時機選擇在有強烈尿意時，此時膀胱壓力大，排尿反射鏈完整，同時操作前已經做好了環境和心理準備，此時拔除尿管，尿液隨尿管一起排出，符合人的生理機理。傳統方法排空膀胱后拔除尿管，患者膀胱處于空虛狀態，患者此時無排尿反射，只有膀胱再充盈才會建立排尿反射。這樣間隔時間長，患者的依賴心理及恐懼心理會導致不能自行排尿心理增強，增加了再次尿潴留的可能。故需誘導排尿的例數增多，甚至要再次導尿。在膀胱充盈時拔除尿管，打破長期留置尿管者對留置尿管的依賴，增加自行排尿的信心，促進排尿功能的恢復。但需要注意的是，應適時拔除尿管，不可過度憋尿，以免膀胱括約肌痙攣和逼尿肌收縮乏力而導致尿潴留。在膀胱充盈時拔除尿管，可以提高拔管成功率，減輕患者的痛苦和經濟負擔，減少了護理工作量，提高了工作效率。

［1］崔 眾主編.護理學基礎［M］.北京:人民衛生出版社，2002:287.

［2］仲劍平主編.醫療護理技術操作常規［M］.第4版.北京:人民軍醫出版社，1998:268－269.

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［4］石麗欣，趙玉慧，王春梅.留置尿管拔除時機對尿潴留的影響［J］.中國醫學裝備，2007，4(7):45 －46.

［5］胡 雁，楊英華.關于“以實證為基礎的護理”的理論與實踐［J］.中華護理雜志，2001，36(4):245 －248.

［6］鐘小蓉.拔除留置尿管的時機對排尿的影響［J］.實用護理雜志，1999，15(4):36.

［7］王慧聰，趙 偉，王 瑤.留置尿管拔除后發生尿潴留的預防及護理［J］.中國美容醫學，2004，13(2):229.

［8］戈君鳳.不同拔管方式對尿管拔除后不良反應的影響［J］.護理研究，2007，21(1C):258.

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［11］鄭素娥，鄒秋容.晚上睡前拔除尿管并會陰抹洗促進排尿的效果觀察［J］.中華現代護理，2008，14(6):750 －751.

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［13］王世平.循證護理的理論與實踐［J］.護士進修雜志，2009，24(18):1635－1638.