頸部膿腫致急性呼吸衰竭1例

張雯琴，肖廣輝，王艷惠，李世彬

（天津醫科大學總醫院干部保健部，天津300052）

頸部膿腫是一種感染性疾病，患者多以咽痛、發熱、頸部腫脹、疼痛、張口受限等癥狀就診于耳鼻喉科，而少見因急性呼吸衰竭而就診于內科的病例，現將我院救治1例由頸部膿腫導致急性呼吸衰竭及嚴重感染的患者介紹如下。

1 臨床資料

患者胡××，男，66歲，于2012年5月主因“突發喘憋伴進行性意識不清6 h”入院。患者于入院前6 h突發喘憋，伴咳嗽、咳黃痰，量多，不能平臥，當時意識尚清，逐漸呼吸困難加重，出現口唇及四肢末端紫紺，至我院急診查血氣分析示pH7.22，pCO272 mmHg，pO229 mmHg，BE 0.4 mmol/L，HCO3-29.5 mmol/L；肌鈣蛋白 T（TnT）0.65 ng/mL；血常規示白細胞28.36×109/L，中性粒細胞91.7%。先后予氫化可的松解痙、抗炎，阿奇霉素抗感染等治療，癥狀無好轉，呼吸困難進行性加重，意識不清，監護示血氧飽和度最低50%，為求進一步診治收入院。

既往甲狀腺功能低減病史4月余，口服優甲樂治療；否認牙齦腫痛及雙耳流膿、溢液病史，否認頸部外傷史。

入院查體：體溫36.5℃，血壓85/50 mmHg，昏迷，口唇、肢端紫紺明顯，雙瞳孔等大等圓，2.5 mm:2.5 mm，光反應（±），頸軟，頸部腫脹明顯，右側為著，質地偏硬，無明顯握雪感，似可及震顫，隨呼吸相改變，聽診可及明顯呼吸音，雙肺可及較多痰鳴，心率125次/min，雙下肢無水腫，病理反射未引出。

診療經歷：因患者頸部情況不明，氣管插管危險性大，入院后給予BIPAP無創呼吸機輔助通氣，并予哌拉西林他唑巴坦抗感染、激素緩解咽部水腫，以及祛痰、糾酸、擴血管、抗凝等治療。入院后9h，患者神智恢復，血壓110/78 mmHg，端坐位，聲音嘶啞，頸部仍腫脹，雙側頸部、前胸壁可及皮下握雪感，呼吸音明顯。復查血氣分析示pH7.51，pCO245 mmHg，pO2126 mmHg，BE12.9 mmol/L，HCO3-35.9 mmol/L；肌鈣蛋白T（TnT）0.13 ng/mL；降鈣素原（PCT）31.83 ng/mL；血清白蛋白26 g/L。診斷肺感染、皮下氣腫、縱隔氣腫？Ⅱ型呼吸衰竭。脫機，予低流量吸氧，生命體征一度趨于平穩，血氧飽和度可維持于95%以上。

入院后第3天，患者大便用力后突發喘憋，口唇、肢端紫紺明顯，血氧飽和度持續下降，最低達60%；神志模糊，頸部腫脹較前加重，皮下握雪感，可及明顯呼吸音，雙肺呼吸音低，予甲強龍解痙、呼吸機輔助呼吸效果不佳。血氣分析示pH7.09，pCO2132 mmHg，pO2100 mmHg，BE10.2 mmol/L，HCO3-40 mmol/L；胸CT示前上縱隔及胸背部皮下組織積氣，雙肺多發磨玻璃及實變影，考慮感染性病變（圖1、2）；頸部CT示雙側頸部皮下、鎖骨上窩及前上縱隔氣腫，氣管壁受損（圖3、4）。立即行氣管切開、氣管插管術，術中見頸前肌群中線處壞死，有氣體溢出，氣管環狀軟骨下氣管軟骨破壞，長約3環，軟骨環外露，可見大量黃色膿性分泌物，惡臭味，探查氣管旁，氣管及甲狀軟骨左側存在一膿腔，通向左側口底部；放置引流條引流膿液。術后生命體征平穩。

患者自入院第3日體溫上升，最高達38.6℃，查結核抗體陰性，血培養陰性，術中頸部分泌物培養及經纖維支氣管鏡多次留取痰培養均示屎腸球菌（耐高濃度氨基糖苷類腸球菌），考慮膿液引流入肺致吸入性肺炎，易合并陰性桿菌、陽性球菌及厭氧菌等多種致病菌，應用哌拉西林他唑巴坦4.5 g q8h、替考拉寧400 mg qd、奧硝唑100 mL qd聯合抗感染治療。入院后3周，患者體溫恢復正常，咳嗽、咳痰明顯減少，血常規示白細胞6.69×109/L，中性粒細胞74.94%；PCT 0.14 ng/mL，生命體征平穩，提示病情得到有效控制，轉入當地醫院繼續治療。

2 討論

頸深部感染是指身體深部感染源，如牙、咽、扁桃體、涎腺、食管、呼吸道等處的炎癥，感染頸深筋膜淺層以下的組織，如筋膜、淋巴結等引起的膿腫形成或較廣泛蜂窩織炎的總稱[1]。頸筋膜分為3層，在頸部形成許多潛在的蜂窩組織間隙即筋膜間隙，咽喉部感染等若未能及時控制會造成頸部間隙感染[2]，進一步發展則形成膿腫，可沿頸深筋膜間隙向下擴散至縱隔，感染的壞死物吸收擴散可引起全身中毒感染癥狀。感染常繼發于頭、面、頸部及上呼吸道，也可為全身性感染，原發病包括扁桃體炎、咽炎、喉炎、牙源性感染、頸部淋巴結結核、淋巴結炎、腫瘤、異物等。本病例中，反復追問患者病史，否認起病前發熱、牙痛、咽痛、中耳炎及頸部外傷史，但曾有勞累后咳嗽、咳痰癥狀。查結核抗體陰性，口腔檢查未見牙或牙齦感染征象，扁桃體不大，頸部CT未見明顯占位性病變。患者年老，存在甲狀腺功能低減及低蛋白血癥，提示免疫功能差，故起病前期體溫不高，慢性感染征象被掩蓋，因此上呼吸道感染未能及時控制，造成頸部間隙感染，進而發展成為膿腫是本病的發病原因。頸部CT見頸前軟組織腫脹及多發淋巴結，提示炎癥，與病情相符合。

頸深部感染發展迅速、病情危重，嚴重者可引起呼吸道梗阻、縱隔膿腫、敗血癥、感染性休克、大出血、DIC等嚴重并發癥，甚至死亡，病死率可高達20%[3]。患者多有不同程度的發熱、吞咽疼痛、張口受限、頸部進行性活動受限等癥狀，根據病史、癥狀、體征、CT的頸部掃描可對此疾病作出診斷[4]。本病例起病急驟，表現為突發的呼吸困難，繼而意識不清；血氣提示低氧、高二氧化碳血癥；查體局部壓迫癥狀明顯，考慮氣管破潰、氣體溢出至頸部間隙，導致了突發窒息，溢出的氣體掩蓋了膿腫，以致最初認為是氣腫壓迫導致氣道梗阻，直至氣管切開術中發現膿腫的存在。膿液經破潰的氣管引流入肺，引起嚴重的肺感染。病程中患者血壓下降，血象升高，PCT最高31.83 ng/mL；TnT最高0.65 ng/mL，但心肌酶正常，心電圖無動態改變，超聲心動未見明顯異常。結合上述檢驗結果及癥狀、體征，考慮存在膿毒癥，由此引起呼吸衰竭、心肌損傷等多臟器功能衰竭，感染性休克；患者病程前期體溫與感染程度不相符，應為嚴重感染致免疫抑制、炎癥反應不足所致。

頸深部感染一旦確診，應及時行膿腫切開引流，積極抗菌治療。引起頸深部感染的細菌常為存在于口、鼻、咽喉的化膿性鏈球菌等細菌，多數為需氧菌和厭氧菌的混合感染[5]，因此應選擇抗菌譜廣、殺菌性強的抗生素，并且應該聯合足量用藥。本病例中，患者頸部分泌物培養及多次痰培養均示屎腸球菌，雖未培養出厭氧菌，但術中、術后膿性分泌物有惡臭味也提示合并厭氧菌感染可能性大。因而除及時地切開引流膿液外，早期選擇帶酶抑制劑青霉素聯合替考拉寧及奧硝唑全面覆蓋革蘭陰性桿菌、陽性球菌及厭氧菌，強有力地抗感染治療，以盡快控制病情，爭取搶救時機，提高生存率。短期、適量的糖皮質激素可減輕細菌及壞死物因素影響，解除組織水腫。

總之，治療頸深部膿腫應及時切開引流，保持氣道通暢，合理應用抗生素，積極控制基礎疾病，預防嚴重并發癥發生。

［1］黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京：人民衛生出版社，1998:375-376

［2］Parhiscar A，Har-El G.Deep neck abscess：a retrospective review of 210 cases[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2001，110（1）:1051

［3］鄭艷，定文原，喬曉明，等.頸深部膿腫50例臨床分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（1）:60

［4］周錦川，王東，吳敏.頸深部多間隙膿腫臨床分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2011，18（4）:204

［5］何士方，王士禮，蔡昌枰，等.嚴重頸深部化膿性感染臨床診療分析[J].上海交通大學學報（醫學版），2007，27（2）:209