實行全民醫(yī)療保險的模式與思考

林燕華

摘 要：文章對我國醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀及存在的問題進(jìn)行了分析，對實行全民醫(yī)療保險模式進(jìn)行了構(gòu)思。指出要建立具有中國特色的覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的全民醫(yī)療保障制度，必須堅持用以人為本的科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療保險制度改革，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，統(tǒng)一的醫(yī)療保險管理服務(wù)體系，逐步提高統(tǒng)籌層次，增強共濟能力，讓人人都能享有基本醫(yī)療保障。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險 制度 構(gòu)思

中圖分類號：F840.684文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2012）07-037-02

醫(yī)療保障是社會保障體系中的重要組成部分，追求健康、擁有健康、享受健康，是人類共同的期盼、共同的理想、共同的目標(biāo)，是每一個公民最基本、最重要的權(quán)益，也是全面建設(shè)小康社會、構(gòu)建和諧社會最基本、最重要的基石。我國醫(yī)療保障制度的建立是以城鎮(zhèn)職工為突破口，逐步擴大到其他各類人群，并根據(jù)不同人群設(shè)立了多種制度形式，逐步覆蓋城鄉(xiāng)居民，對解決群眾看病難、看病貴發(fā)揮了重要作用，但同時由諸多制度險種林立，機構(gòu)重疊，造成多頭管理、制度矛盾、管理成本增加，產(chǎn)生1+1<2的現(xiàn)象。黨的十七大報告明確提出，要加快推進(jìn)以改善民生為重點的社會建設(shè)，努力使全體人民學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居。2007年7月溫家寶總理在全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作座談會上提出“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)。2007年6月吳儀同志在部分省市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險座談會上提出：“要做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，農(nóng)村新型合作醫(yī)療和醫(yī)療救助制度的銜接。”在全民醫(yī)保的目標(biāo)下，如何從實現(xiàn)社會公平和提高公共管理效率出發(fā)，整合多種醫(yī)療保障制度，建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的全民醫(yī)療保險制度已成為大勢所趨。

一、我國醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。1998年，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的頒布，使我國城鎮(zhèn)勞動者有了社會醫(yī)療保險。覆蓋的范圍為所有城鎮(zhèn)用人單位，包括企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位及其職工。保險費用由用人單位和職工共同繳納。主要采取統(tǒng)賬結(jié)合的保障方式。

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2002年《國務(wù)院關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作方案》頒布，各地陸續(xù)開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作。覆蓋范圍界定為具有常住農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)村居民，含外出務(wù)工、經(jīng)商農(nóng)民。農(nóng)民以家庭為單位自愿參加，采取個人、集體和政府多方籌資，以大病住院統(tǒng)籌為主。

3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。2007年7月國務(wù)院出臺《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，此后各地陸續(xù)開展了試點工作，福建省走在全國前列，2008年已全面推開。保障范圍是不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。以家庭繳費為主，政府給予適當(dāng)補助，重點保障住院和門診大病醫(yī)療支出。

4.社會醫(yī)療救助制度。2004年我國正式實施社會醫(yī)療救助制度，解決“三無人員“，特殊救濟對象、低保無業(yè)人員、農(nóng)村災(zāi)民、重點優(yōu)扶對象等弱勢貧困群體的看病就醫(yī)難題，救助資金來源主要是財政支持和社會捐助。2010年全國共籌集166億元，救助對象正逐步擴大到低收入重病患者、重度殘疾人和低收入家庭的老年人，已接近1億人。

以上制度的建立，初步形成了具有中國特色、覆蓋城鄉(xiāng)的全民醫(yī)保制度。截至2011年度，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項基本醫(yī)保，參保人數(shù)達(dá)13億人，覆蓋率達(dá)95%。

二、現(xiàn)階段我國醫(yī)療保障制度存在的問題分析

實施基本保險制度的目標(biāo)，就是要讓人人都能享有基本醫(yī)療保障；其實質(zhì)，就是要讓人人都能擁有健康、提升生命和生活質(zhì)量，進(jìn)而提升整個民族的素質(zhì)和國家的實力。然而，實施基本醫(yī)療保險制度，是大事，是好事，同時也是難事——甚至被公認(rèn)為“世界性難題“：難就難在醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性與健康需求的無限性尖銳矛盾；難就難在醫(yī)療保險與疾病發(fā)生、醫(yī)療服務(wù)管理的錯綜復(fù)雜；難就難在制度安排、政策規(guī)范與“道德風(fēng)險”、“欺詐行為”的拼搏較量，等等。一個多世紀(jì)以來，特別是上世紀(jì)中葉以來，100多個國家都在實踐，都在探索，至今還未見一個可從各個國家效法的現(xiàn)成模式和標(biāo)準(zhǔn)答案。筆者認(rèn)為現(xiàn)階段我國醫(yī)療保障制度主要存在以下問題：

1.制度設(shè)計以不同人群為覆蓋對象，缺乏總體規(guī)劃。我國醫(yī)療保險建設(shè)主要從人群結(jié)構(gòu)出發(fā)進(jìn)行制度，缺乏總體的規(guī)劃和目標(biāo)，先后把城鎮(zhèn)職工、農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民納入不同的制度范圍。在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展和人口流動不斷加快的形勢下，早期人群之間的特征已逐步淡化，“打補丁”式的制度設(shè)計方法已不適應(yīng)社會發(fā)展和群眾需要。同時險種之間在籌資水平、保障待遇、財政補助等方面的差異，不同制度之間形成摩擦和各種障礙，影響了社會水平，容易形成社會矛盾。

2.各險種政策不一，缺乏相互銜接。以人群類型設(shè)定保障險種，各種制度均有明確的保障范圍，受行政區(qū)域、財政補助等條件的限制，險種之間無法有效銜接，加之各地籌資水平和保障待遇不一，參保人員在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間流動后待遇無法銜接，個人職業(yè)情況變化也會因為不同制度之間的保障影響其醫(yī)療保障待遇。

3.保障待遇高低懸殊，缺乏公平機制。我國醫(yī)療保障制度堅持的是權(quán)利和義務(wù)對等原則，繳費水平的高低直接決定了保障待遇水平。城鎮(zhèn)職工主要以單位繳費為主，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民則以政府補助和個人繳費相結(jié)合，沒有就業(yè)的居民和農(nóng)民在繳費能力上明顯低于有工資收入的城鎮(zhèn)職工，因此在保障待遇上差異明顯。當(dāng)前雖然在制度上實現(xiàn)全民覆蓋，但是仍有部分困難人群無力繳費參保，參保人員個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較大，看病難、看病貴問題尚未得到有效解決。醫(yī)療救助體系資金供需等問題突出，救助率不高，救助比例和標(biāo)準(zhǔn)偏低，與貧困人口的實際醫(yī)療需求相差甚遠(yuǎn)。不同制度體系形成的保障水平差異，直接影響到社會公平。

4.統(tǒng)籌層次偏低，不利于人員合理流動。目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險大多數(shù)地方實行的是縣級統(tǒng)籌，僅少數(shù)地區(qū)實行了市級統(tǒng)籌，不利于人員合理流動醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)接，也不符合保險的大數(shù)法則。

5.各保障形式管理體制不順，缺乏管理效率。當(dāng)前，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由勞動保障部門管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療大部分由衛(wèi)生部門管理，社會醫(yī)療救助由民政部門管理。多部門管理造成管理機構(gòu)增加。管理界限混淆，管理成本增加，效率不高。同時增加了管理難度，不適應(yīng)城鄉(xiāng)一體化、人口流動性和全民醫(yī)保發(fā)展的要求。

三、實行全民醫(yī)療保險的模式構(gòu)想與思考

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療保障制度覆蓋范圍的不斷擴大，多種保障制度并存的弊端將不斷顯現(xiàn)，多種醫(yī)療保障制度并存的格局將不能適應(yīng)社會發(fā)展和群眾保障需要，直接束縛或阻礙醫(yī)療保障的發(fā)展和進(jìn)程。在確立全民醫(yī)保目標(biāo)的情況下，從實現(xiàn)社會公平和提高公共管理效率出發(fā)，必須對現(xiàn)在的醫(yī)療保障制度和管理服務(wù)資源進(jìn)行整合，在總結(jié)我國醫(yī)療保障制度改革經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，以“人人享有基本醫(yī)療保險”為目標(biāo)，總體規(guī)劃并分步推進(jìn)全民醫(yī)療保險制度建設(shè)。

1.建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度。目前在我國實行的三種醫(yī)療保險制度之間缺乏必然的內(nèi)在聯(lián)系，嚴(yán)重地影響了城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)療保險的主動性，不利于堅持科學(xué)發(fā)展觀，建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障體系建設(shè)。要實現(xiàn)不同繳費標(biāo)準(zhǔn)、不同報銷比例、不同參保群體醫(yī)療保險管理的一體化就必須統(tǒng)一醫(yī)療保險政策、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一費用結(jié)算辦法，在制度間做到無縫銜接，以適應(yīng)各類經(jīng)濟收入人群及身份變化后的城鄉(xiāng)居民的參保需求。

一是高層次醫(yī)療保險。這個保障層次適合于城鎮(zhèn)各類職工和有一定經(jīng)濟收入的個體從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和城鄉(xiāng)經(jīng)濟條件較好的居民。近十年來的實踐證明，統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險模式比較適合這一層次的參保人群。此模式不僅能解決參保人員住院費用，也能適當(dāng)解決門診的就診費用。高層次醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)可以延用現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)，并將重點放在住院醫(yī)療和門診特殊病種費用上。隨著職工工資基數(shù)的提高，逐步將住院費用報銷比例提高到90%左右。

二是中層次的醫(yī)療保險。這個保障層次適合于不同收入階層的城鄉(xiāng)居民。其基本功能是解決參保人員的住院醫(yī)療費用，建立由政府組織引導(dǎo)、居民個人自愿繳費和財政補助相結(jié)合的繳費形式，以住院和門診特殊病種統(tǒng)籌為主，這個人群的住院報銷比例設(shè)定在70%左右。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，個人繳費水平和國家財政補助的提高，報銷比例也相應(yīng)提高，逐漸縮小與高層次醫(yī)療保險的差距。

三是低層次的醫(yī)療保險。這個保障層次適合收入相對較低的城市低收入居民和農(nóng)村居民。重點解決城市低收入人員和農(nóng)民的住院醫(yī)療費用，原則上考慮對這部分參保人員的住院醫(yī)療費用予以保障。設(shè)立住院報銷比例：一級醫(yī)院70%，二級醫(yī)院60%，三級醫(yī)院50%。建立以家庭為單位的強制參保方式，這部分參保人員籌資標(biāo)準(zhǔn)參照現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的辦法，大部分由政府補助，個人適當(dāng)繳費。在經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)，個人可不繳費，促使參保率達(dá)100%，實現(xiàn)全民低水平醫(yī)保。

以上三個層次醫(yī)療保障具有開放性和靈活性的特點，充分體現(xiàn)量力而行、量入為出的消費理念，用人單位和城鄉(xiāng)居民個人可以根據(jù)自身經(jīng)濟承受能力自由選擇參保層次，從制度上解除城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的界限，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化的平衡過渡。

對因個人醫(yī)療費用自付數(shù)額較大而導(dǎo)致家庭生活陷入困境的城鄉(xiāng)特困群體，實行城鄉(xiāng)困難群體醫(yī)療救助制度，是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的重要補充。這種制度的資金來源必須由財政支付或社會捐助，也應(yīng)劃歸醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦和管理，有利于保障資金統(tǒng)一調(diào)度。

2.建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險管理服務(wù)體系。一體化的全民醫(yī)療保險制度需要統(tǒng)一的管理服務(wù)體系支撐。建立全民醫(yī)保制度，就必須對現(xiàn)在資源進(jìn)行整合，確實解決醫(yī)療保險多頭管理問題，由政府設(shè)立統(tǒng)一的管理服務(wù)機構(gòu)——醫(yī)療保險管理局，建立完整專業(yè)的管理信息系統(tǒng)，實行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，以簡化管理程序、減少管理成本、提高管理效率。堅持“方便參保人員就醫(yī)購藥，簡化結(jié)算手續(xù)，減輕參保人員負(fù)擔(dān)”的原則，完善醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù)，建立醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)庫，形成合理高效的醫(yī)療保險費用給付機制。通過建立對定點醫(yī)院、定點藥店費用考核制度，增加參保人員選擇醫(yī)生的權(quán)利和對醫(yī)藥監(jiān)督權(quán)利，控制定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店隨意支付醫(yī)療費用的行為。同時審計部門應(yīng)加大對基金的審計和監(jiān)督力度，防范基金運行風(fēng)險和管理風(fēng)險。

3.逐步提高統(tǒng)籌層次，增強共濟能力。社會保險統(tǒng)籌水平越高，集合風(fēng)險和化解風(fēng)險的能力就越強，這是大數(shù)法則的一個基本原理。提高覆蓋率和提高統(tǒng)籌水平二者之間互為前提，相輔相成：覆蓋率越高，提高社會統(tǒng)籌水平就越容易；社會統(tǒng)籌水平越高，就越能促進(jìn)勞動力在地區(qū)間的自由流動；大范圍統(tǒng)籌水平的實現(xiàn)，其化解風(fēng)險的能力大大得以提高。目前我國城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療大部分地區(qū)實行的是縣級統(tǒng)籌，對于經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)的縣級統(tǒng)籌抵抗基金運行的能力極其微弱。實行全民醫(yī)保后，隨著人口在城鄉(xiāng)和地區(qū)間的轉(zhuǎn)移，全民醫(yī)保制度統(tǒng)籌層次應(yīng)逐步提高至省級統(tǒng)籌，這樣有利于實行醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，有利于保障資金統(tǒng)一調(diào)度，也有利于一個地區(qū)的負(fù)擔(dān)水平。統(tǒng)籌層次提高后需建立地區(qū)間基金平衡調(diào)節(jié)機制，以化解地區(qū)間因人口轉(zhuǎn)移帶來的基金結(jié)構(gòu)性失衡。

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4.王東進(jìn)著.目標(biāo)——讓人人享有基本醫(yī)療保障，中國勞動社會保障出版社，2007

（作者單位：福建省龍巖市第一醫(yī)院 福建龍巖 364000）

（責(zé)編：若佳）