前列地爾對(duì)老年糖尿病腎病患者血液流變學(xué)的影響

李天榮，鐘云華

（云南省第一人民醫(yī)院 干部病房，云南昆明 650032）

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，糖尿病患者比非糖尿病患者終末期腎病的發(fā)生率高17倍，且死亡率高[1]。在糖尿病患者中，老年DN的發(fā)病率極高，DN已成為嚴(yán)重影響老年糖尿病患者生活質(zhì)量的主要原因。有研究表明前列地爾（PGE1）治療DN快速有效[2]，我們旨在通過對(duì)老年DN患者血液流變學(xué)指標(biāo)的觀察，來了解前列地爾對(duì)老年DN患者血液流變學(xué)的影響以及對(duì)DN患者的治療效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年6月～2011年12月在我科住院的老年DN患者68例，男38例、女 30例；年齡（69.3±7.2）歲。 病程（13.8±6.9）年。 隨機(jī)分為治療組1和治療組2，每組各34例。均符合1999年WHO公布的糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]被明確診斷為糖尿病（DM）的患者，同時(shí)也符合老年DN患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：年齡＞60歲，DM 病程＞10年，多伴隨糖尿病視網(wǎng)膜病變，同時(shí)出現(xiàn)微量蛋白尿排泄率平均值達(dá)到20～200μg/min，并排除原發(fā)性高血壓、心力衰竭、泌尿系統(tǒng)感染、腎炎等引起的非糖尿病尿微量白蛋白增多者。2組性別、年齡、病程等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

2組病例均給予常規(guī)治療，如糖尿病健康教育、優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)包含[0.8g/kg·d]、適量運(yùn)動(dòng)和降糖治療，并控制空腹血糖＜6.1mmol/L，餐后2h血糖＜8.0mmol/L，血壓在130/80mmHg以下。治療組2在此治療基礎(chǔ)上加用前列地爾注射液 （北京泰德制藥股份有限公司）10μg加入生理鹽水100ml中靜滴，1次/d，療程均為 3周。

表1 2組患者基線資料比較

1.3 血樣本采集與測(cè)定

2組患者在治療開始時(shí)及治療后均清晨空腹靜息狀態(tài)下抽取靜脈血測(cè)定空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂和血液流變學(xué)有關(guān)參數(shù)，并測(cè)定尿白蛋白。空腹血糖（FPG）測(cè)定采用葡萄糖氧化酶法；甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）測(cè)定采用酶法；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）測(cè)定采用直接法，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）測(cè)定采用抗體掩蔽法；HbA1c測(cè)定采用高效液相色譜法；尿白蛋白測(cè)定采用散射比濁法，根據(jù)尿蛋白濃度和1h的尿量計(jì)算出每分鐘尿白蛋白量。2組均采用北京普利生LBY-N6血流變儀檢測(cè)生血粘度（高切、中切、低切）、血漿粘度、血沉、血沉方程K、紅細(xì)胞電泳時(shí)間、紅細(xì)胞壓積變形指數(shù)和聚集指數(shù)、纖維蛋白原等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或方差分析。

2 結(jié)果

2.1 治療前后的血壓、血糖、血脂、尿白蛋白

治療開始時(shí)，2組舒張壓、收縮壓、TG、TC、LDL-C、FPG、HbA1C和尿白蛋白均無顯著性差異（均 P＞0.05）。 用藥 3周后，2組 TG、TC、LDLC、FPG和尿白蛋白均顯著低于治療前 （均P＜0.01），HDL-C 顯著高于治療前（P＜0.01）；治療組2尿白蛋白量顯著低于治療組1（P＜0.05），見表2。

表2 3組治療前后血壓、血糖、血脂及尿蛋白比較（±s）

注：##與本組治療前比較，P＜0.01；*與治療組 1 治療后比較，P＜0.05。

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表3 各組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 各組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，##P＜0.01；*與治療組 1 治療后比較，P＜0.05。

項(xiàng)目治療組 1（n=34） 治療組 2（n=34）治療前 治療后 治療前 治療后全血粘度高切 200（I/S） 20.62±2.18 11.89±2.67## 20.89±2.19 11.61±2.76##中切 30（1/S） 24.66±3.12 13.56±4.29## 24.78±3.44 13.85±1.13##低切 1（1/S） 28.98±2.98 19.88±3.56## 29.99±3.04 12.11±2.98##*血漿粘度（mPa·S） 3.62±0.43 2.02±2.80## 3.66±0.41 1.91±0.38##紅細(xì)胞比容（%） 43.53±1.42 43.33±1.13 43.86±1.80 42.45±1.22 ESR（mm/h） 28.97±4.56 21.79±3.29## 29.76±5.87 11.71±2.39##*血沉方程 K 值 114.03±7.86 108.63±5.43 115.03±7.87 80.73±5.87##*紅細(xì)胞聚集指數(shù) 8.41±1.55 6.27±2.0 8.44±1.78 4.04±2.3##*血漿纖維蛋白原含量（g/L） 4.95±0.45 3.95±0.21## 4.89±0.38 2.56±0.80##*紅細(xì)胞剛性指數(shù) 11.67±1.23 9.36±1.21## 11.70±1.22 9.09±1.13##紅細(xì)胞變形指數(shù) 0.51±0.18 0.68±0.16## 0.52±0.20 0.68±0.17##

2.2 治療前后血液流變學(xué)參數(shù)比較

治療前2組低切變、中切變率及高切變率下全血粘度、血漿粘度、血沉、血沉方程K值、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、纖維蛋白原均無顯著性差異（均P＞0.05）。經(jīng)3周治療后，2組的低切變、中切變率及高切變率下全血粘度、血漿粘度、血沉、血沉方程K值、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、纖維蛋白原均顯著低于治療前（P＜0.01）；紅細(xì)胞變形指數(shù)顯著高于治療前 （P＜0.01）；2組治療后相比，治療組2的全血粘度（低切）、血沉、血沉方程K值、紅細(xì)胞聚焦指數(shù)和纖維蛋白原等指標(biāo)均顯著低于治療組 1（P＜0.05），見表 3。

3 討論

隨著糖尿病患病率不斷上升，DN的發(fā)病人數(shù)也逐年遞增，在糖尿病人群中的患病率為20%～40%，伴有終末期腎病的5年生存率＜20%。目前尚無特效的方法防止DN的發(fā)生與惡化[5]。因此加強(qiáng)DN早期防治是目前有效控制DN的關(guān)鍵。有研究[6]證明早期多療程應(yīng)用前列地爾（PGE1）可有效地使DN早期和臨床腎功能代償期患者尿蛋白減少，腎功能得以改善，腎臟病變的進(jìn)展速度減慢。尿微量白蛋白的出現(xiàn)是糖尿病早期腎損傷的敏感指標(biāo)，且提示發(fā)展為臨床蛋白尿的危險(xiǎn)性增加。本研究2組治療前的尿白蛋白均顯著高于正常值（P＜0.01）。

同時(shí)大量研究表明，血液流變學(xué)的改變?cè)贒M及其并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[7]。老年糖尿病患者的各項(xiàng)紅細(xì)胞聚集均增高，而變形指數(shù)下降，老年DN患者的這種變化更為顯著。老年糖尿病患者血糖增高、糖化血紅蛋白及纖維蛋白原增加等多種因素增加均可導(dǎo)致血粘度增高、紅細(xì)胞流動(dòng)性及變形能力下降，紅細(xì)胞在腎微血管中滯留，血流阻力增大，血流量下降，微血管灌注不良等血液流變學(xué)的改變加之伴有血脂代謝異常、動(dòng)脈硬化等老年性疾病可加重對(duì)腎臟的損害。當(dāng)腎小球囊內(nèi)高壓、腎小球高灌注、高濾過使腎小球毛細(xì)管處在一種牽張作用下，細(xì)胞質(zhì)基質(zhì)合成增加，系膜區(qū)增寬和腎小球其底膜增厚。在壓力增高情況下，蛋白濾過增加亦可沉積于系膜區(qū)和腎小球基底膜，促進(jìn)基質(zhì)的產(chǎn)生，導(dǎo)致腎小球硬化的發(fā)生[8]。血糖持續(xù)升高時(shí)又使血紅蛋白糖基化，更易造成腎臟組織供血、供氧不足促進(jìn)DN進(jìn)展[9]。

PGE1是花生四烯酸代謝產(chǎn)物，對(duì)機(jī)體許多組織器官生理功能及物質(zhì)代謝有明顯調(diào)節(jié)作用。其機(jī)制可能是通過擴(kuò)張血管作用和抑制血小板修復(fù)，改善各種器官和組織的缺氧狀態(tài)。PGE1直接作用于痙攣的腎小球動(dòng)脈、平滑肌細(xì)胞和系膜細(xì)胞，增加腎血流量，降低腎血管阻力，調(diào)節(jié)腎小球入球和出球小動(dòng)脈，降低腎小球毛細(xì)血管壓力。即使在慢性腎功能減退時(shí)，殘存腎單位的高灌注和高濾過狀況也能得以改善[8，9]，使不同時(shí)期DN患者的尿蛋白得以減少[8]。此外，近年來研究發(fā)現(xiàn)PGE1有抑制免疫反應(yīng)的作用，PGE1能抑制巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)和修復(fù)損傷的腎小球基底膜的作用能抑制細(xì)胞因子的活性和生成，減輕腎臟的炎癥反應(yīng)，從而起到改善和保護(hù)腎臟的作用[10]。

本研究結(jié)果顯示，DN患者經(jīng)糖尿病飲食和使用降糖藥，達(dá)到控制血糖時(shí)，血液流變學(xué)異常明顯改善，尿白蛋白量減少；加用前列地爾治療能更加明顯地改善DN患者上述血液流變異常中的紅細(xì)胞、血小板聚集性異常，減少尿白蛋白量。研究結(jié)果顯示，經(jīng)3周治療后，2組的低切變、中切變率及高切變率下全血粘度、血漿粘度、血沉、血沉方程K值、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、纖維蛋白原均顯著低于治療前（P＜0.01）；紅細(xì)胞變形指數(shù)顯著高于治療前 （P＜0.01）；2組治療后相比，治療組2的全血粘度（低切）、血沉、血沉方程K值、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和纖維蛋白原均顯著低于治療組1（P＜0.05）。治療后2組尿白蛋白均顯著低于治療前（P＜0.01），治療組2尿白蛋白量顯著低于治療組1（P＜0.05）。本研究還發(fā)現(xiàn)，老年DN用藥3周后，TG、TC、LDL-C、FPG均顯著低于治療前 （P＜0.01），HDL-C顯著高于治療前 （P＜0.01）。說明PGE1可以顯著改善老年DN患者的血液流變學(xué)和微循環(huán)狀態(tài)，對(duì)DN具有治療作用。

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