關于電子病歷系統在醫院應用中的探討

黃鑫，胡艷波

中國人民解放軍總醫院

醫務部器械處，北京 100853

關于電子病歷系統在醫院應用中的探討

黃鑫，胡艷波

中國人民解放軍總醫院

醫務部器械處，北京 100853

目的總結我院電子病歷系統在應用中的關鍵問題與具體實施經驗，為科學合理地搭建數字化醫院提供設計方案。方法電子病歷以病人為中心建立信息集成與相關服務，包括傳統的門診、住院病歷、各類檢查、檢驗報告以及各類影像等多媒體信息。結果最終實現電子病歷標準的統一，在不同平臺下的電子病歷與醫療儀器設備的無縫連接和醫學數據信息的無障礙交換，實現醫院內部電子病歷信息資源的集成和共享。結論電子病歷系統在醫院的應用提升了臨床工作效率，為臨床決策提供了輔助功能。

HIS；電子病歷；信息集成；數據共享

電子病歷是指在醫院所記錄的關于患者健康狀態、檢查結果、治療過程、診斷信息，它是整個人生過程的信息，不但包括患病，還包括患者的身體變化，以及一些關于健康影響因素的信息記錄[1-2]。電子健康記錄的范圍更廣，它不單單指醫院里的信息，還包括社區里的信息，和一些健康信息的記錄、搜索整理，為提高診斷和健康水平所用的信息。這一定義首先強調了電子病歷的信息范圍：它從內容上不僅包含了個人醫療就診的記錄，還包含了免疫、查體等健康記錄，從時間跨度上它涵蓋了個人終生信息。其次定義強調了電子病歷的功能可以滿足方方面面對病歷信息的使用需求，可以提供超越紙張病歷的服務。電子病歷是一個目標，它的實現依賴于電子病歷系統。電子病歷系統是指支持病歷信息的采集、存儲、處理、傳遞、保密和表現的系統。從上述定義可以看出，電子病歷的實現實質上是醫院醫療工作的全面信息化，是整個醫療衛生行業的全面信息化[3-4]。

電子病歷的實施是隨著醫院信息化管理的深入，醫療信息網絡共享的需求、信息存儲介質的應用及醫院標準化管理迫切要求而開展的。電子病歷是信息技術和網絡技術在醫療領域的必然產物，是醫院病歷現代化管理的必然趨勢，其在臨床的應用極大地提高了醫院的工作效率和病案質量。

1 信息集成

一個完善的醫院信息系統通常由上百個子系統組成，牽涉眾多的專業領域。這么龐大的系統需要非常專業化的軟件開發分工，整合不同廠商有特色的專業系統是醫院信息系統的發展趨勢，醫院信息化能夠取得成功必須保證各個系統的有效集成和數據的高度共享。然而，這些系統通常是隨著醫院的發展需求逐步建設的，它們來源于不同的廠家，基于不同的技術，缺乏統一的信息交換標準，這些系統的集成整合已經逐漸成為制約醫院數字化發展的主要障礙[5-6]。

目前，大部分醫院的系統集成依托醫院信息管理系統（HIS），后續實施的所有系統都實現與 HIS 的集成。如通過檢查、檢驗信息系統與 HIS 的集成，醫生開的各種檢查檢驗申請單能夠以電子形式傳送到各相關科室、門診和病房的醫生工作站，醫生能夠在醫生工作站通過軟件直接調閱檢驗結果、檢查報告和 PACS影像，這種集成方式存在著很多不足的地方。如醫生查看各種檢查檢驗結果需要在醫生工作站上安裝各系統的客戶端，醫生需要同時使用多套系統，學習不同系統的功能和操作方法，而且各系統實現統一的病人資料安全訪問控制難度非常大，更重要的是醫療數據仍然以私有格式分散在多個信息系統中，對數據的利用完全受限于各信息系統提供的功能。醫療數據缺乏統一的信息模型、數據類型和醫學術語，很難服務于臨床決策支持、科學研究及運營管理等高級應用。

基于標準通訊協議和集成規范是信息系統集成的必然發展方向，但短時間內讓所有的系統采用統一的標準集成接口是不現實的，而且同一標準的不同版本甚至同一標準的不同實現都無法直接集成。而且醫療機構的業務流程是動態變化的，隨著新的檢查設備、系統的引進及管理水平的提高，業務流程需要持續改進，這往往需要多個關聯的醫療信息系統進行流程定制修改，代價很大。因此，我院在 IHE、DICOM、HL7 等國際標準的基礎上，制定覆蓋醫療所有業務流程的系統集成規范，開發基于規范的系統集成平臺，為遺留的、當前的以及將來的系統提供了一個統一標準的數據交換和工作流協同的平臺。

集成平臺的體系結構，見圖1。首先通過集成接口適配器，通過某種協議與信息系統連接，而對于一些沒有集成接口的遺留系統，可以針對系統定制接口適配器。接口適配器輸出的XML消息文件經過XML映射（包括XML結構映射和數據類型轉換）和醫學術語轉換實現消息的規范化，消息中包含的醫療數據經規范化后具有統一的信息模型、數據類型和醫學術語，這些數據成為臨床數據中心數據的重要來源。流程驅動根據預定義的流程定義驅動集成流程，通過流程設計器修改流程定義，可以實現集成流程的動態調整。流程驅動觸發的輸出消息通過醫學術語轉換和XML映射兩個過程轉換成接收系統能夠識別的私有格式XML消息，經過適配器輸出到各醫療信息系統。

圖1 系統集成流程圖

2 電子病歷系統在應用中的關鍵問題與對策

電子病歷系統要在醫院很好地實施與應用，必然涉及系統集成與整合問題。電子病歷的集成可分為兩類：一類是界面上醫護人員能夠直觀地操作所有臨床指令，即界面的整合；另一類是在書寫病歷過程中相互數據的流通即數據的整合。這兩者的實現才能算是真正意義上的電子病歷集成。在系統集成平臺的基礎上，電子病歷系統的集成終端可以把集成進來的醫療信息統一展現，為醫護人員提供了一個更方便、安全、可靠、人性化、智能化的數字工作環境。

2.1 電子病歷集成終端

醫院現用“軍衛一號”工程的醫生工作站、護士工作站、PACS工作站、超聲圖文報告系統、內鏡圖文報告系統、心電圖信息系統、監護和手術麻醉系統等彼此之間是獨立的。就某一個患者而言，醫護人員要了解掌握其各種診療信息，需要在各系統中重復選擇該患者的相關信息，而且對該患者是否做過某項檢查必須到相應系統中才能進行查詢，給臨床工作帶來了極大的不便。針對上述缺陷，我院與浙大中控公司共同開發，并在國內率先提出了電子病歷集成視圖，見圖2。僅通過這樣的一個界面，即可方便、快捷、準確的將患者的病歷資料（含手術麻醉）、各種影像資料、檢查、檢驗資料集中展現，實現快速瀏覽、書寫等各種功能，極大地提高工作效率。

電子病歷集成視圖為醫、護操作者在一個界面上，提供了可查詢、瀏覽、書寫各醫護文書、特護記錄、輔診檢查資料的快捷方式。且界面以直觀方式顯示患者當前各生命體癥（體溫、脈搏、血壓、呼吸）、檢查檢驗、醫囑等重要的觀察指標，并能以時間方式查詢此前任意上述指標的情況、相互關系和趨勢。在該集成視圖中，各種電子病歷數據的前后、因果關系一目了然，醫護人員不僅可以觀察患者的上述各類指標，從整體上把握其病情發展情況，還可以直觀地查閱在病情不斷變化的情況下，對患者所進行的各種處置護理情況，診療計劃的制定、執行情況及其臨床效果等，同時，也可以輕松地翻閱患者的歷史病歷數據，為下一階段的診療工作提供極其豐富的參考信息。這樣的集成視圖真正體現了“以病人為中心”的觀點，在很大程度上改善了傳統形式病歷固有的缺陷與不足。

圖2 電子病歷集成視圖

電子病歷集成視圖為醫護人員提供了一個統一的工作平臺，醫護人員可以直接基于病歷視圖中所集成的各類醫療數據以可視化的形式開展大部分日常工作，包括書寫病程，處理醫囑、檢查、檢驗、處方、治療處置、手術、護理等，加快了工作流程。此外，電子病歷集成視圖采用了組件化的思想進行設計、開發，因此，能夠同時滿足醫護人員多樣的日常工作需求。例如，系統可根據醫護人員的具體應用需求，對各種軟件組件進行動態裝配，從而體現出不同的界面形態；用戶也可通過軟件提供的互動界面進行個性化定制，選擇其所關心的患者特定健康指標進行重點關注。

電子病歷集成視圖是集成的工作流和集成數據的客戶應用體現，是醫護人員的工作平臺。電子病歷集成視圖的最終目的是完全打破科室的界限，使全院所有醫生、護士以及醫務人員均采用統一的工作站系統進行數據瀏覽、操作和編輯，實現團隊醫療，提高系統易用性、優化工作流程和提高醫療質量。

2.2 數據綜合瀏覽視圖

數據綜合瀏覽視圖用于實現對各種醫學影像（X-Ray、CT、MRI、超聲、胃腸鏡）、心電圖、監護數據和麻醉監護數據等在內的多種醫療數據的綜合閱覽分析，在大量富有價值的參考信息基礎上，開展自己下一步的診療工作。該視圖完全打破了科室的界限，使全院所有醫生、護士以及醫務人員均采用統一的界面進行多種醫療數據的瀏覽和操作，改變了各科室數據分散而孤立的現狀，跨科室實現了所有醫療數據的集成和整合。借助于數據綜合瀏覽視圖，醫護人員可以對集中視圖中任意部分進行獨立顯示，見圖3。

圖3 數據綜合瀏覽視圖

數據綜合瀏覽視圖同樣基于組件化的思想進行設計、開發，以便適應不斷發展的醫療技術，能夠持續集成更多的新型的醫療數據。對于每種醫療數據類型，均實現一個與之對應的組件。在組件內部封裝了所有針對這類數據所必須的解析、瀏覽、處理等各類基本操作，并對外提供一致的接口服務。上層應用直接面向一系列這樣的組件進行開發，不需要關注每種數據類型的具體細節。在此基礎上，提供開放的接口，可通過版本升級的方式，采取與設備廠商合作開發相應的功能組件，或者由設備廠商提供數據接口組件的方式，提供對新數據類型的支持。

2.3 醫囑錄入

計算機化醫囑錄入系統通過將手工書寫醫囑的過程計算機化，能夠在輸入醫囑的同時引入醫囑信息的結構化和對輸入醫囑的檢查支持，從而在醫囑的源頭實現數字化，并可通過進一步運用各種信息技術（如臨床決策支持系統）來輔助醫生高效、準確地開展工作，見圖4?；卺t囑錄入系統與電子病歷系統其他功能模塊的整合，最終能夠實現降低醫療差錯、確保合理安全用藥、優化醫囑處理流程、提高工作效率等目標。

圖4 醫囑錄入系統界面

3 小結

電子病歷的建立，在整個醫院信息化建設中起著非常重要的作用。它可以更好地服務于患者 , 為醫務人員提供及時、準確、全面的信息，極大地提升臨床工作效率，方便質控部門的監督管理，有效地促進醫療質量的提高。隨著醫院臨床信息系統的發展，HIS、LIS、PACS 等系統逐漸走向成熟，越來越豐富的臨床信息直接服務于臨床醫療活動，極大地提高了醫療服務的效率和質量[7-8]。同時，醫院對電子病歷信息數據集成的需要越來越強烈，但由于現有的電子病歷信息分散地存儲于各個臨床信息系統中，且醫院各種診療項目的數字化水平差異很大，因此，要使電子病歷信息完全覆蓋所有的臨床業務，也是一個艱巨且漫長的過程。

[1] 須晉,趙娜．在醫院信息化建設中電子病歷系統的應用分析[J]．華西醫學,2009,4(24):962-965．

[2] 粟泉．電子病歷系統規劃和實施的著力點[J]．中醫藥導報, 2010,(4):120-121．

[3] 王才有,薛萬國,劉晶煒,等．電子病歷領航數字醫療[J]． 當代醫學,2007,(8):42-47．

[4] 陳金雄．我國電子病歷的發展與展望[J]．中國醫療器械信息, 2009,(2):1-4,7．

[5] 薛萬國．我國電子病歷研究進展[J]．中國醫院管理,2005,2(25): 17-19．

[6] 高曉越,肖曉旦．電子病歷在醫院信息化中的應用及存在的問題[J]．醫學信息(上旬刊),2011,(7):4455-4457．

[7] 袁駿毅,朱立峰,袁克儉,等．臨床路徑在電子病歷中的設計與實現[J]．中國醫療設備,2010,25(10):25-26,35．

[8] 楊棟,蘇小剛．電子病歷歸檔系統研究[J]．醫院數字化,2009,1(30): 44-46．

Discussion of Electronic Medical Records System in Hospital Application

HUANG Xin, HU Yan-bo
Medical Devices Division, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

ObjectiveTo summarize key problems and specific implementation experience of electronic medical records (EMR) system in hospital application, and to offer scientific and reasonable design scheme for digital hospital construction.MethodsEMR, which takes patient as center, constructs information integration and correlative service which include kinds of multimedia information, such as traditional outpatient services, case histories, inspections, survey reports, medical images and so on.ResultsIt ultimately carry out the unified standard of EMR, the barrier-free exchange of seamless connection and medical data information of EMR and medical equipment on different platforms, and information resource sharing and integration of EMR in internal hospital.ConclusionApplication of EMR systems in hospital could promote clinical work efficiency and offer auxiliary function for making clinical decision.

HIS; electronic medical records; information integration; data sharing

R197.323；R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2012.09.023

1674-1633(2012)09-0089-03

2012-03-06

本文作者：黃鑫，工程師，博士學位, 主要研究方向為生物醫學工程。

作者郵箱：hindley007@163．com