陣發性心房顫動兩種射頻消融術式的隨機對照研究

袁義強，胥 良，趙育潔

(鄭州市第七人民醫院心血管內科 河南鄭州 450006)

目前房顫的治療多種多樣，其中最具有前景的是導管消融，導管消融是房顫治療史上的一個具有里程碑意義的治療方案，但是由于房顫類型的多樣性和機制的復雜性，房顫導管消融術的手術方式也是多種多樣，其成功率、手術時間、消融點數、曝光時間也不盡相同。對于陣發性房顫來說，目前主要采用以肺靜脈電學隔離為終點的環肺靜脈電隔離術［1］有文獻報道，此種消融方式的成功率在90%左右［2］，近年來，隨著非肺靜脈起源陣發性房顫研究的深入，我們發現陣發性房顫的消融不僅僅局限于雙肺靜脈電隔離，而是要根據情況進行左心房基質的改良。由此，我房顫中心探索出一套對于陣發性房顫的ORFCA策略。但是究竟那種術式更適合陣發性房顫消融還是個未知數，鑒于此，本研究通過對陣發性房顫患者隨機采用CPVI和ORFCA術，比較兩種消融方式的有效性和安全性。

1 病資料和方法

1.1 病歷資料 2009年3月至2010年3月共84例連續住院的陣發性房顫患者。入選指標:①年齡25～75歲;②發作時有癥狀，如:心慌、胸悶等，且不能耐受;曾經服用過兩種或以上的抗心律失常藥物無效，或者不能耐受抗心律失常藥物;③隨訪時間至少6月。所有患者均術前72 h停用華法林，并開始使用低分子肝素100 IU/kg每日兩次皮下注射治療，術前6 h停用。術前至少停用所有的抗心律失常藥物(胺碘酮除外)5個半衰期。

1.2 標測消融 按照seldinger法穿刺雙側股靜脈(有時需穿刺左鎖骨下靜脈)，并分別置入鞘管，送冠狀竇電極到位。經房間隔穿刺行肺靜脈造影術。沿SW鞘管送冷鹽水灌注消融導管至左房，在CARTO三維標測系統指導下，于左房采取二尖瓣環、左右肺靜脈前庭上下左右邊緣、左房前后壁關鍵點，構建左房解剖模型。根據分組分別采用兩種消融策略。

1.2.1 CPVI組:首先行雙側肺靜脈的選擇性造影，然后通過CARPO系統重建左心房的三維構型，在CARTO系統指導下進行環繞雙側肺靜脈前庭的線性消融。消融過程中持續靜脈注射瑞芬太尼鎮靜。消融設置為:功率30w，溫度45℃，生理鹽水流速17 ml/min。每點放電直至局部雙極電位振幅降低＞70%或者已成為碎裂電位。CPVI組的消融終點為兩側肺靜脈均電學隔離。

1.2.2 ORFCA組:首先按照第一步的消融方案隔離雙側肺靜脈;其次根據房顫是否終止及房顫誘發試驗結果決定是否進行下一步消融:①如果房顫未能終止或者雖然終止，但誘發試驗陽性，對左房頂部右上肺靜脈-左上肺靜脈間進行線性消融或者對左心耳和左肺靜脈前庭壁之間的嵴部并延伸至二尖瓣環進行線性消融，反之則結束手術。②第①步消融后，如果房顫未能終止或者雖然終止，但誘發試驗陽性，根據標測局部高頻碎裂電位對左右心房碎裂電位密集區(CFAE電位)進行消融或者上腔靜脈消融。經過上步消融如果房顫未能終止或者雖然終止，但誘發試驗陽性，則行電復律術，反之結束手術。消融設置為:功率30 W，溫度45℃，生理鹽水流速17 ml/min。每點放電直至局部雙極電位振幅降低＞70%或者已成為碎裂電位。ORFCA組的消融終點為肺靜脈電隔離及房顫誘發試驗陰性或電復律。

本研究所用的房顫誘發方案為:經高右房電極釋放短陣高頻(S1S1 分別 200 ms、180 ms、160 ms)刺激，陰性為不能誘發出維持時間長于1 min的房撲、房顫，反之則為陽性。

1.3 術后隨訪 統計術中、術后統計并發癥(穿刺部位血腫、傳導阻滯、肺靜脈狹窄、食管心房瘺、心包填塞、膈神經麻痹等)。

出院前均復查心電圖及24 h心電Holter。術后3 d給予低分子肝素100 Iu/kg每日兩次皮下注射治療，隨后給予華法林口服3月，維持INR于2.0－3.0。陣發性房顫患者術后原則上暫不給予抗心律失常藥物。

術后對患者進行電話隨訪，隨訪的內容主要為癥狀發作情況，并要求所有患者于術后1、3、6月均復查心電圖及24 h心電 Holter檢查、心臟彩超、胸片等。告知所有的患者若有癥狀性心律失常發作，應立即告知醫師，并于消融后每天記錄心率情況。

1.4 數據分析 所有的數據均采用SPSS13.0軟件包統計分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料以率表示，兩組間比較采用卡方檢驗或者fisher精確概率檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組基線資料的比較 通過對CPVI組和ORFCA組基本情況的比較我們發現兩組的性別組成、年齡、發作病史、左心房直徑、左心室功能、應用抗心律失常藥物種類方面無差別。

表1 CPVI組和ORFCA組基本情況的比較

2.2 消融隨訪結果 CPVI組共有40人，其中有26例患者在房顫心律下行射頻導管消融術，26人均在消融過程中終止房顫心律，CPVI組均達到了消融終點，即實現了肺靜脈的電學隔離。ORFCA組共有44人，所有均通過肺靜脈電隔離術達到了肺靜脈的電學隔離，其中有31人由房顫心律直接轉為竇性心律，9人通過第二步即消融左心房頂部線、二尖瓣峽部線、左房前部線轉為竇性心律，3人通過左心房局部碎裂電位轉為竇性心律，1人通過電復律轉為竇性心律。

CPVI組在消融點數(96.4±37.1)個、手術時間(2.12 ±0.7)h、曝光時間(95.5 ±27.8)min、成功率85%上均小于ORFCA組，分別為(113.7±43.1)個 P＜0.05，(3.2 ±0.7)h，P ＜0.05，(116.4 ±26.6)min，P ＜0.05，97.7%，P ＜0.05。

CPVI組在并發癥發生率上和ORFCA組無統計學意義;CPVI組有1例患者發生心包填塞，經過引流后痊愈，有1例患者出現明顯穿刺口皮下血腫;ORFCA組有1例患者發生心包填塞，經過引流后痊愈，有2例患者出現明顯穿刺口皮下血腫。

表2 CPVI組和ORFCA組消融隨訪結果的比較

3 討論

本研究通過對84例采取CPVI術及ORFCA術的陣發性AF患者的前瞻性研究，發現ORFCA術治療陣發性AF比單純CPVI成功率高，兩組之間并發癥發生率差異無統計學意義。

目前由于AF研究的加深，房顫導管消融術的術式也是多種多樣。對于陣發性房顫來說，肺靜脈電隔離是采用比較多的術式，但是其成功率低一直是困擾心臟科醫生的難題，并且由于不同房顫患者的發病機制也可能有所不同，如果對所有患者均統一術式不免帶來復發的問題。從房顫的發生機制上來說，消融經線越多，電隔離越徹底，消融效果就越好，但是過度的消融也存在一些問題:①大范圍的消融左心房組織可能并非必需，②左心房的過度消融可能帶來食管損傷、心包壓塞等并發癥。因此，如何以較少的消融經線獲得較好的臨床效果成為目前房顫導管消融術式研究的一個方向

有鑒于此，我房顫中心的ORFCA術應運而生。Essbag等［3］的研究提示，房顫射頻消融術書中誘發試驗陽性患者復發率大于陰性的患者，因此根據術中具體每一步的誘發結果指導消融步驟從理論上可以增加房顫射頻消融術的成功率，降低復發率，又可以避免左心房的過度消融，減少并發癥的發生率。

目前，陣發性AF的肺靜脈驅動機制已經得到公認，因此我中心首先采用肺靜脈電隔離術使57人通過肺靜脈隔離術轉為竇性心律。Haissaguerre等［4］、Jais等［5］及 Hcini等［6］的研究表明，左房輔助線的消融能夠顯著提高AF導管消融的成功率。并且左房頂部線、二尖瓣峽部線在房顫發生機制中的地位也得到了證實［7］。本房顫中心正是基于上述研究總結出ORFCA術。

本研究發現，ORFCA術在成功率上顯著高于CPVI組，可是ORFCA術在手術時間、曝光時間、消融點數上均大于CPVI組。但是兩組之間并發癥沒有差別。綜上所述，ORFCA術具有和CPVI術相似的安全性，相對較高的有效性。

［1］Ouyang F，Bānsch D.Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins:new insights from the double-Lasso technique in paroxysmal atrial fibrillation［J］.Circulation，2004，110(15):2090-2096.

［2］Hocini M，Jaīs P，Sanders P，et al.Techniques，evaluation，and consequences of linear block at the left atrial roof in paroxysmal atrial fibrillation:a prospective randomized study［J］.Circulation，2005，112(24):3688-3696.

［3］Essebag V，Baldessin F，Reynolds M R，et al.Non-inducibility postpulmonary vein isolation achieving exit block predicts freedom from atrial fibrillation［J］.Eur heart J，2005，26(23):2550-2555.

［4］Haīssaguerre M，Sanders P，Hocini M，et al.Changes in atrial fibrillation cycle length and inducibility during catheter ablation and their relation to outcome［J］.Circulation，2004，109(24):3007-3013.

［5］Jaīs P，Hocini M，Hsu L F，et al.Technique and results of linear ablation at the mitral isthmus［J］.Circulation，2004，110(19):2996-3002.

［6］Hocini M，Jaīs P，Sanders P，et al.Techniques，evaluation，and consequences of linear block at the left atrial roof in paroxysmal atrial fibrillation:a prospective randomized study［J］.Circulation，2005，112(24):3688-3696.

［7］Markides V，Schilling R J，Ho S Y，et al.Characterization of left atrial activation in the intact human heart［J］.Circulation，2003，107(5):733-739.