短期降糖治療對冠心病并糖尿病患者脈搏波傳導速度的影響

韓文杰，劉恒亮，劉 洋，耿國英

(鄭州人民醫院心血管內科 河南鄭州 450003)

中國心臟調查顯示77%冠心病患者合并高血糖，其中糖尿病占52.9%［1］。DM患者已明顯發生大血管病變。臂－踝脈搏波速度作為無創評估動脈僵硬度的方法正日益受到重視［2］。本文通過對冠心病并DM患者給予二甲雙胍片和格列齊特緩釋片，觀察治療前后PWV的變化，探討短期降糖治療對動脈順應性的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008年6月至2010年12月期間在鄭州人民醫院心內科住院并經冠脈造影證實為冠心病并DM的穩定性心絞痛70例，男43例，女27例，平均年齡(63.71±8.38)歲。所有入選者均思維清楚、意識正常，能配合醫護人員做完測試，至少能安靜平臥10 min以上者，所有研究對象在試驗前均簽訂知情同意書，每月至少門診或電話隨訪1次。

1.2 診斷標準 所有受試者符合1999年WHO糖尿病診斷標準［3］。冠脈造影病變血管狹窄處管腔直徑與狹窄處近端或遠端的“正常”血管直徑相比，并計算其百分數，狹窄程度≥50%為陽性，診斷為冠心病。

1.3 排除標準 ①高血壓;②3個月內曾出現急性心肌梗塞，不穩定心絞痛，中風或TIA發作;③NYHA心衰分級III級或IV級;④嚴重心律失常;⑤嚴重肝腎功能不全者(ALT ＞3× 正常上限，eGFR ＜30 ml/min·1.73 m2);⑥外周動脈疾病;⑦永久性心臟起搏器植入術后的患者;⑧近期急性損傷、感染、腫瘤、結核及風濕等炎癥性疾病的患者。

1.4 方法 所有受試者于8～10時(空腹10～12 h)采取靜脈血，分別測定血脂、FPG、2 h PG、HbA1c、hs－CRP、NO、ET;FPG正常者行75 g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，篩查DM患者。①hs-CRP的測定:采用免疫比濁法，試劑盒由日本生研株式會社提供;②NO及ET的測定:采用ELISA法，試劑盒由上海今邁生物科技公司提供;③HbA1c的測定:采用酶聯免疫法，試劑盒由南京生物科技有限公司提供;④血糖、血脂采用全自動生化分析儀;⑤baPWV的測定:使用由日本Colin公司生產的動脈硬化檢測儀VP-2000(BP203RPE-Ⅱ型，PWV/ABI型)，檢查前記錄患者的年齡、性別、身高及體重，患者靜息15 min以上，在25℃左右的室溫下測定臂踝動脈PWV作為評估大動脈彈性的指標，患者平臥于檢查床上，四肢縛4個示波血壓袖帶，連接好肢導聯心電圖電極，并將一個心音圖傳感器放置在心電圖胸導聯V4的位置上，4個袖帶同時充放氣，并監測心電圖和心音圖。取左右兩側baPWV的高值進行統計分析。每個受試者均測量baPWV、SBP、DBP。所有受試者在冠心病規范化用藥、嚴格控制飲食及運動指導的前提下，給予二甲雙胍片(商品名格華止，上海施貴寶制藥公司生產)，850 mg/次，1次/d，如果血糖未達標，加服格列齊特緩釋片(商品名達美康，法國施維雅制藥公司生產)，30 mg/次，1次/d，每兩周測量1次血糖，血糖仍不達標者將格列齊特緩釋片(達美康)至60～120 mg/d，或/和二甲雙胍加量至 1 700 mg/d，FPG控制在3.9～7.2 mmol/L之間，餐后血糖控制在10.0 mmol/L 以下，HbA1c在6.5% ～7.0%之間，3 例因血糖不達標而改用胰島素治療(男2例，女1例)。連續服藥6個月，服藥期間動態監測肝腎功能。每月至少門診隨訪1次，測定服藥后PWV值及相關指標的變化。失訪2例(男女各1例)。

1.5 統計學分析方法 數據結果應用SPSS 11.6統計軟件進行統計分析，正態分布的計量資料以(±s)表示，治療前后用自身配對比較t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

治療后 FBG、2 h PG、HbA1c、TG、LDL-C 及 hs-CRP較治療前相比明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.01)，NO明顯升高，差異有統計學意義(P＜0.01)，而 SBP、DBP、TC、HDL-C、baPWV 及 ET 較治療前相比差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 冠心病并DM患者治療前后baPWV與臨床生化指標的比較(±s)

表1 冠心病并DM患者治療前后baPWV與臨床生化指標的比較(±s)

128.03 ±9.80 126.43 ±7.97 0.671 0.505 DBP(mmHg) 76.85 ±9.21 75.00 ±6.81 0.227 0.829 FPG(mmol/L) 8.64 ±1.75 6.13 ±1.70 7.540 0.000 2hPG(mmol/L) 14.11 ±2.28 9.21 ±4.85 9.451 0.000 HbA1c(%) 8.63 ±1.16 6.74 ±1.37 5.248 0.000 TC(mmol/L) 5.02 ±1.04 4.71 ±0.98 0.323 0.748 TG(mmol/L) 2.64 ±0.80 1.57 ±0.62 3.714 0.000 HDL-C(mmol/L)0.75 ±0.33 0.72 ±0.34 0.616 0.541 LDL-C(mmol/L)3.56 ±0.94 2.61 ±0.84 3.170 0.000 hs-CRP(mg/L)1.71 ±0.52 1.24 ±0.31 2.796 0.000 NO(μmol/L)35.47 ±9.10 53.83 ±13.89 5.850 0.000 ET(pg/L)112.46 ±23.20 104.62 ±13.20 0.912 0.103 baPWV(cm/s)t P SBP(mmHg)觀察指標 治療前 治療后1638 ±165 1595 ±163 0.784 0.459

3 討論

糖尿病是冠心病的等危癥，是心血管事件重要危險因素，DM患者發生微血管和大血管并發癥的危險性明顯增高，主要表現為動脈硬化［4］。PWV被認為是能準確反映動脈僵硬度及評估動脈血管功能變化簡捷、有效、可重復的非侵入性指標，能夠綜合反映各種危險因素對血管的損傷。PWV的大小反映了動脈彈性或順應性，其數值越大，表明動脈彈性越差、動脈僵硬度越高;反之，動脈僵硬度越低，血管壁的順應性越好，PWV 越慢［5］。

冠心病并DM的治療除嚴格控制飲食、適宜運動及規范化冠心病基礎用藥之外，還要進行合理的降糖治療。二甲雙胍是作為一線口服降糖藥，在糖尿病的治療中已得到了充分的肯定，近年來研究發現二甲雙胍除改善糖脂代謝、減少胰島素抵抗外，還有抗炎、抗氧化應激等抗AS的作用［6］。格列齊特是第二代磺脲類藥物，通過刺激胰島β細胞分泌胰島素降低血糖水平，顯著增加餐后胰島素和c-肽分泌水平。除上述作用外，格劑齊特還有減少微血栓的形成［7］，降低LDL-C氧化，清除氧自由基，抗氧化應激，從而達到抗 AS作用。

本研究顯示冠心病并DM患者經冠心病的規范化治療及降糖治療后，FBG 降至 3.9～7.2 mmol/L，2 hPG降至7～10 mmol，HbA1c降至7.0%以下，較治療前相比差異有統計學意義。TG、LDL-C及較hs-CRP治療前明顯降低，NO明顯升高，差異有統計學意義。而baPWV及ET較治療前相比差異無統計學意義，即通過短期藥物干預尚不能改善冠心病合并DM患者大動脈的彈性，逆轉大血管AS的進展。UKPDS研究［8］對5 012例新診斷的DM患者分為強化降糖組或飲食控制組，隨訪平均時間10年，結果顯示強化降糖組微血管并發癥顯著降低，但大血管病發癥未見顯著降低。ACCORD研究顯示強化降糖主要終點未見明顯降低，全因死亡風險顯著高于常規治療組，因而提前終止實驗［9］。ADVANCE研究提示強化降糖主要大血管事件及全因死亡率無顯著差異。因冠心病并DM患者大血管的病變受多重危險因素的影響的結果，降糖藥物干預的效果也受到DM的病程、干預的時間、大血管的病變程度以及降糖藥物的副作用的影響，所以要逆轉DM患者的大血管病變，有待于長期、合理、多因素的干預治療。

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