瑞芬太尼與芬太尼對小兒全麻中心率變異性的影響

鄧 潔，夏海燕，鄭 穎

(洛陽市婦女兒童醫療保健中心麻醉科 河南洛陽 471000)

隨著麻醉設備的發展，麻醉深度的監測提倡多種監測手段的綜合分析。其中，對心率變異性［1］的監測分析，是判斷鎮痛深度以及刺激反應程度的靈敏指標，逐漸在臨床麻醉中廣泛應用。本研究通過對心率變異性的分析，來評價瑞芬太尼在小兒全麻中的臨床效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012年1月至7月洛陽市婦女兒童醫療保健中心140例擇期短小手術(尿道下裂Ⅰ期成形、疝氣、鞘膜積液、包皮環切、睪丸固定)的患兒。納入標準:年齡4～10歲，體重25～40 kg，ASAI～Ⅱ級，手術時間小于1 h。排除標準:有神經系統、嚴重的心血管系統，代謝性疾病，4周內有上呼吸道感染史。所有患兒監護人均知情同意并經過醫院倫理委員會審核同意。

1.2 麻醉 將140例患兒隨機分為兩組，均術前常規禁食水。在病房術前30 min口服咪達唑侖0.5 mg/kg(最大劑量為10 mg)，常規建立靜脈通路，入室后常規補液。采用HDX-Ⅰ型多功能監護儀測得低頻和高頻比(LF/HF)、心率變異指數(HRVI)，其中頻段劃分范圍為 LF0.04 ～0.15 Hz，HF 0.15 ～0.50 Hz。同時測得MAP、Sp02和HR。R組:靜注得普利麻2 mg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg誘導，3 min后置入喉罩，再以得普利麻(TCI)2 ～5 μg/ml+0.18 ～0.20 μg/(kg·min)瑞芬太尼麻醉維持;F組靜注得普利麻2 mg/kg+芬太尼2 μg/kg，3min后置入喉罩，再以得普利麻(TCI)2 ～5 μg/ml+芬太尼0.04 ～0.05 μg/(kg·min)麻醉維持，兩組均術畢停藥。術中通過胸廓起伏抬動情況判斷患兒呼吸情況。如出現Sp02＜92%，手動通氣。收縮壓＜80 mmHg，則靜注麻黃素。心率＜70次/min，則靜注阿托品。呼吸良好、脫氧5 min Sp02無下降，呼之睜眼拔出喉罩。送入PACU觀察，患兒清醒合作，無煩躁，送出PACU。

1.3 記錄 入室(T0)、誘導后(T1)、置入喉罩(T2)、切皮(T3)、術畢(T4)、拔出喉罩后5 min(T5)的低頻和高頻比(LF/HF)、心率變異指數(HRVI)、心率(HR)、脈氧飽和度(Sp02)的變化情況;病人清醒時間及留觀時間;記錄術中手動通氣、術中體動、拔出喉罩后不良反應的發生率。不良反應:氣道梗阻、屏氣、喉痙攣、煩躁情況發生。

2 結果

2.1 一般情況 兩組間性別、年齡、體重、入室的生命體征、手術種類差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 心率變異性及生命體征變化情況 與T0比較，R組的LF/HF、HRVI、HR在T1～ T4顯著降低(P＜0.05)，Sp02無變化(P ＞0.05);F 組的 LF/HF、HRVI、HR 在 T2、T3顯著升高，在 T1、T4、T5降低(P ＜0.05)，Sp02在T1～ T5降低(P＜0.05);兩組比較，在 T1～T4R 組 HRVI、LF/HF、HR 均低于 F 組(P ＜0.05)，Sp02均高于于F組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組不同指標的數值比較 (±s)

表1 兩組不同指標的數值比較 (±s)

注:a表示與T0比較P＜0.05，b表示與F組比較P＜0.05。

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 LF/HF R 組 4.5 ±0.7 3.2 ±0.5ab 3.2 ±0.7ab 3.3 ±0.4ab 3.2 ±0.8ab 4.2 ±0.6 F 組 4.4 ±0.9 3.0 ±0.9a 5.6 ±0.5a 6.5 ±0.8a 4.2 ±0.4a 3.8 ±0.7a HRVI R 組 71.5 ±8.6 25.4 ±4.9ab 22.3 ±7.5ab 21.9 ±8.8ab 22.5 ±4.2ab 64.8 ±4.6 F 組 72.2 ±7.9 35.6 ±9.3a 81.6 ±6.5a 90.5 ±3.8a 62.3 ±6.4a 56.6 ±6.7a HR R 組 110.5 ±15.6 90.4 ±14.0ab 92.3 ±14.5ab 91.9 ±11.8ab 92.5 ±14.2ab 114.8 ±10.6 F 組 109.2 ±13.9 95.6 ±14.3a 121.6 ±12.5a 120.5 ±12.8a 99.3 ±6.4a 96.6 ±13.7a Sp02 R 組 98.3 ±0.9 98.9 ±0.8b 99.6 ±0.9b 98.6 ±1.1b 99.0 ±1.2b 99.8 ±1.2 F 組 98.0 ±1.2 90.6 ±0.9a 92.3 ±1.2a 91.4 ±0.5a 92.0 ±0.9a 94.6 ±0.7a

2.3 時間及并發癥比較 兩組病人手術時間無統計學意義(P＞0.05)，患者清醒時間和留觀時間R組短于F組(P＜0.05);R組術中手法輔助通氣的發生率、術中體動發生率、拔出喉罩后不良反應的發生率低于F組(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組時間及并發癥比較

3 討論

阿片類藥物因其有明顯呼吸抑制等方面的副作用，一直用于成人麻醉，小兒麻醉卻被限制應用。自從超短效的瑞芬太尼被Davis等［2］人研究了小兒藥動學之后，才被廣泛應用于小兒手術全麻中，尤其是小兒的短小手術，邱鵬等［3］與本研究顯示:瑞芬太尼是極為適合的。

雖然，以往的諸多研究顯示瑞芬太尼極為適合小兒麻醉，但瑞芬太尼對小兒麻醉的鎮痛強度究竟怎樣，鎮痛深度用什么指標來監測?Jeanne等［4］認為鎮痛深度以及刺激反應程度等相關的麻醉深度均與自主神經及其調控系統密切相關。心率變異性(HRV)指標正是對其的反應。HRV是指連續逐個心動周期竇性心律間的微小差異。測得指標:總功率(TP)、超低頻(VLF)、低頻(LF)、高頻(HF)、心率變異性指數(HRVI)。其中，HF反映迷走神經興奮性;LF反映交感神經的活性。LF/HF反映交感神經和迷走神經活動的均衡性，正常值為3.6，LF/HF是對疼痛刺激程度最靈敏的反應指標。HRVI有HRV演變而來，值為0～100。在生理條件下，中樞神經及壓力、化學感受器傳入的心血管反射［5］，來影響交感和迷走神經的活動，以此產生HRV。本試驗中，誘導后，機體呈現抑制狀態，表現在HRV中，所有指標呈現下降狀態。置入喉罩以及切皮時刻，F組鎮痛強度不夠，導致心率增快等一系列的交感神經興奮反應，HRVI、LF/HF、HR升高，而R組沒有升高，足以顯現了瑞芬太尼的超強的鎮痛效應。同時，Sp02、術中手法輔助通氣顯示，瑞芬太尼是沒有明顯的呼吸抑制的。所以，對HRV的分析，顯示了瑞芬太尼在小兒麻醉中能滿足足夠的鎮痛深度。

綜上，小兒短小手術全麻中，在維持血流動力學平穩、抑制自主神經功能、術后蘇醒質量方面，瑞芬太尼優于芬太尼。同時，通過監測HRV能在一定程度上反映麻醉深度，能合理指導麻醉性鎮痛藥的應用，可提高麻醉的安全性。

［1］Nishiyama T.Recent advance in patient monitoring［J］.Korean J Anesthesiol，2010，59(3):144-159.

［2］Dads P J，Ross A K，Stifler R L，et al.Pharmacokinetics of remifentanil in anesthetized children 2-12 years of age［J］.Anesth Analg，1995，80(2):93.

［3］邱鵬，呂金，陳衛民.瑞芬太尼在小兒麻醉中的藥理及應用［J］.日本醫學介紹，2006，27(12):569-572.

［4］Jeanne M，Logier R，De Jonckheere J，et al.Heart rate variability during total intravenous anesthesia:effects of nociception and analgesia［J］.Auton Neurosci，2009，147(1-2):91-96.

［5］Poyhonen M，Syvaoja S，Hartikaien J.et al.The effect of carbon dioxide，respiratory rate and tidal.volume on human heart ratevariability［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2004，48(1):93-101.