58例急性白血病患者PICC置管的護理問題及對策

馬春霞，張中華，劉東英，范瑞華

(河南省腫瘤醫院血液科 河南鄭州 450008)

急性白血病是造血系統的一種惡性疾病，化療是治療急性白血病的主要方法之一，某些化療藥物如蒽環類、植物堿類等對組織刺激性大，多次注射或藥液滲漏會引起靜脈周圍組織炎癥或壞死。血管硬化導致靜脈通道建立困難，直接影響治療效果、增加患者痛苦。白血病患者化療后骨髓出現不同程度的抑制，白細胞和血小板計數低，出血、感染等是常見的并發癥。2009年2月至2011年2月，對58例確診急性白血病的患者通過應用PICC導管經貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈置管，經腋靜脈到上腔靜脈，從管內滴注化療藥物，并對置管過程中出現的問題進行觀察及精心護理，確保了患者用藥安全及治療順利進行。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年2月至2011年2月，對58例確診急性白血病的患者行PICC導管留置，其中急性淋巴細胞白血病31例，急性非淋巴細胞白血病27例。男30例，女28例。年齡3～66歲，中位年齡39歲，均為多療程化療的患者，留置全程時間為67～306 d。采用美國巴德公司生產的三向瓣膜式導管(型號為3F/4F)。患者右上肢置管40例，其中貴要靜脈31例，肘正中靜脈6例，頭靜脈3例;左上肢置管18例，其中貴要靜脈15例，肘正中靜脈3例。

1.2 護理對策

1.2.1 置管不到位:2例導管未到達預期位置，原因為穿刺后送管困難，調整肢體角度，囑患者飲適量溫開水，導管仍不到位。護理對策:熟練掌握PICC置管操作規程，應選擇粗而靜脈瓣少的貴要靜脈，由于右側較左側行程短，因此首選右側貴要靜脈，其次為肘正中靜脈，盡量不選頭靜脈。導管置入過程中，送管動作輕柔，勻速緩慢，切忌粗暴及反復抽拉。插管前，略抬高床頭，使導管借助自重下行至上腔靜脈，可以減少進入頸內靜脈的機會［1］。

1.2.2 穿刺口出血:6例患者置管當日，局部出現少量滲血。2例滲血嚴重。原因:白血病患者全血細胞降低，血小板計數＜20×109/L;凝血功能異常;病人肢體活動過多，管道刺激穿刺口摩擦出血;血管硬化，血管收縮功能差等。護理對策:有嚴重凝血功能障礙者及有牙齦出血、鼻衄、皮膚瘀血等自發性出血傾向者要慎重考慮。血小板低下的患者，置管前輸注一定量的血小板，使血小板計數維持在50×109/L以上。穿刺后，穿刺點用2 cm×2 cm的紗布壓迫5～10 min，10 cm×12 cm的透明敷貼固定，外用繃帶加壓包扎24 h。滲血嚴重者，采用明膠海綿加沙袋加壓，局部滲血后及時更換敷貼，避免血液培養基的作用致細菌滋生導致感染［2］。2例滲血嚴重者，血小板計數 ＜5×109/L，及時輸注血小板后得到改善。

1.2.3 靜脈炎:本組發生靜脈炎6例，均為機械性靜脈炎，發生在置管后5 d內，治療3～5 d后癥狀消失。機械性靜脈炎發生的原因:導管插入困難，并反復送管;導管未到預期位置;穿刺后肢體過度屈伸;穿刺技術不熟練;穿刺針型號較大［3］;持續高血糖水平。護理對策:避免使用損傷或硬化的血管及輸注化療藥物的血管;最好選擇在化療前2 d置管，使機體對導管有一個適應過程，避免導管本身及化療藥物兩者同時作用于血管。由經過專業培訓并考核合格的護士操作，盡可能一次穿刺成功，避免使用型號較大的備用穿刺針。置管后將水膠體透明貼覆蓋在穿刺部位，穿刺后24 h更換1次，之后每3～7 d更換1次。可多做握拳運動讓靜脈適應導管，減少不適應癥狀及穿刺側肢體腫脹。置管后避免置管側手臂做引體向上、俯臥撐、持重物等活動。血糖水平較高者給予降血糖治療。一旦確診為機械性靜脈炎，應抬高患肢，局部濕敷50%硫酸鎂，或外涂喜遼妥、如意金黃散等。嚴重者停止在該處輸液，另建靜脈通道，癥狀消失后繼續使用PICC。

1.2.4 穿刺點感染:本組發生穿刺點感染3例，穿刺點局部紅腫硬痛，其中1例出現少量膿性分泌物。原因:患者治療間歇期，未到正規醫療地點換藥、更換貼膜、導管維護。護理對策:患者出院時，做好健康教育。指導到正規醫療地點進行導管維護。置管期間每周更換貼膜、肝素帽及沖管1次。患者發熱、出汗、敷料潮濕、松動或污染隨時更換。平時注意觀察穿刺點局部皮膚情況。粒缺期患者及時入住無菌層流床，全身應用抗生素，嚴格無菌操作，局部加強換藥，每日1次，5 d后癥狀消失。

1.2.5 導管堵塞:2例發生導管堵塞，1例為治療間歇期未按時沖管。1例為患者合并腦出血置管側肢體偏癱有關。護理對策:掌握正確的沖管及溶栓方法，維持導管通暢。輸液完畢，用無菌生理鹽水20 ml脈沖式正壓封管。觀察記錄最大滴數若＜80滴/min，應預防性用小劑量尿激酶溶栓［4］。常規方法用抽有1∶2 500 U尿激酶溶液的注射器接PICC反復回抽，使管腔形成負壓，自動吸入尿激酶溶液(嚴禁向導管內推注溶液，以免血栓進入血液循環發生栓塞)，封閉30～60 min后再次回抽，抽出導管中的藥物和溶開的血凝塊，，通暢后用20 ml以上生理鹽水脈沖沖管。如仍未通暢，重復上述方法直至導管通暢［5］。盡量避免從PICC導管內采血。合理安排輸液順序，輸入脂肪乳、氨基酸等粘附性強的藥物后需用生理鹽水沖管。部分化療患者頻繁嘔吐、咳嗽致胸腔壓力增高，血液反流到導管內，應及時沖管，避免血液停留時間長，引起凝血堵管。

1.2.6 導管破損:1例導管破損，發現沖管時漏液。原因:治療間歇期，換藥操作不當或暴力沖管所致。護理對策:在嚴格無菌操作下剪斷遠端導管，重新接上連接器和可來福接頭。

1.2.7 皮膚過敏:2例皮膚過敏。原因:對吉爾碘皮膚消毒劑或敷貼過敏，局部皮膚發紅、散在大小不等的水泡。護理對策:使用75%酒精消毒過敏處皮膚，無菌紗布覆蓋，每日換藥1次，1周后癥狀消失。

1.2.8 健康教育:白血病患者治療周期長，治療間歇期的健康教育顯得尤為重要。包括穿刺處皮膚的觀察和保護、置管手臂的注意事項、更換敷貼及沖管的間隔時間、出現管腔回血的處理方法、洗澡時的保護方法及置管期間容易出現的問題等。發放PICC出院宣教單，指導當地醫護人員的維護工作。

2 結果

58例白血病患者PICC導管留置后，有21例出現護理問題，其中置管不到位2例(3.4%)，穿刺口出血6例(10.3%)，靜脈炎 5 例(8.6%)，導管堵塞 2 例(3.4%)，穿刺點感染 3 例(5.1%)，導管破損 1 例(1.7%)，皮膚過敏2例(3.4%)。56例完成治療計劃拔管，1例因患者病故拔管，1例因患者合并腦出血置管側肢體偏癱拔管。見表1。

表1 出現護理問題的具體原因分析(n，%)

3 護理體會

白血病患者化療應用PICC，可減少頻繁穿刺所致的局部出血和感染，減少靜脈炎的發生率，避免刺激性藥物外滲導致的嚴重后果。PICC導管留置的時間較長，很多患者要帶管多次出入院，加強患者的健康教育及出院指導在PICC導管的留置使用過程中尤為重要。PICC具有操作方便、維護簡單、留置時間長、并發癥少等特點，減輕患者的痛苦、減少護士的工作量，對白血病的化療尤為適用，為白血病患者提供一條安全有效的靜脈通路。

［1］趙銳袆，謝彩琴，曹素娟.25例PICC異位的原因分析與護理對策［J］.中華護理雜志，2009，44(6):527.

［2］莊艷云，諶朝輝，邱惠仙.白血病患兒PICC應用的對照研究和護理［J］.護理實踐與研究，2010，7(2):5-6.

［3］張曉菊，陸琦，戴宏琴，等.超聲引導結合改良塞丁格技術行上臂PICC置入與盲穿置管的比較［J］.中華護理雜志，2011，46(1):45.

［4］朱鳳林.1例急性白血病并發凝血功能障礙行PICC置管的護理體會［J］.中華臨床醫藥與護理，2010，14(14):12.

［5］高芳，方云，李維，等.尿激酶與生理鹽水封管預防白血病患者PICC 堵管對照研究［J］.護理學雜志，2009，24(15):57.