社區糖尿病患者的規范化護理管理

周秀鳳，章 源，顧 菁，胡 芳，馬巧麗

（杭州市四季青街道社區衛生服務中心，浙江杭州 310020）

糖尿病是一種嚴重危害人類健康的慢性疾病。由于該病病程長，無法根治，患者必須長期堅持合理飲食、有氧運動、終生服藥控制血糖，以規避危險因素、延緩并發癥的發生［1］。20 世紀末，浙江省社區衛生服務得到了快速發展，而社區護理發展相對滯后［2］，直接影響了糖尿患者在社區的自我管理能力，進而降低了患者生活質量。為了提高社區護理服務質量，提高社區居民對護理服務的滿意率，必須注重對社區護理規范管理［3］。2011年3月至2012年2月，本中心對轄區內糖尿患者加強規范化護理管理，效果較好，現報告如下。

1 方 法

1.1 建立糖尿病患者護理管理組織

1.1.1 糖尿病俱樂部 社區衛生服務中心建立糖尿病俱樂部，由糖尿病首席護士負責開展糖尿病會員健康資料的管理及相關治療、健康教育等工作。

1.1.2 糖尿病護理管理小組 轄區10個服務站成立10個糖尿病之家護理管理小組，中心有22名護士，分入每組2～3 人，受糖尿病首席護士的領導，負責為社區糖尿病之家的患者建立健康檔案，組織糖尿病之家活動，對患者開展綜合干預。

1.2 建立糖尿病患者電子檔案 患者一旦確診糖尿病，即在社區衛生服務健康檔案系統進行電子檔案登記，首次登記包括管理日期、檔案號、姓名、性別、出生年月日、職業、住址、確診單位、血壓、體重指數、尿常規、血糖、血脂、心電圖和患者知情簽字等，并隨著治療和社區護理開展，逐步電子化補充內容。

1.3 門診服務 為了方便患者門診，采取糖尿病俱樂部一站式服務模式，配備有護士工作站、營養室、內分泌室、中醫室、眼底鏡室、心理咨詢室、檢驗室、健康教育自助充電室。俱樂部還安排每月半天義診，每次預約5～15例，并將義診情況輸入患者電子健康檔案。

1.4 加強健康教育 通過健康教育，提高患者對疾病的認知，既提高治療依從性，又提高自我管理能力。為提高健康教育效果，既重視健康教育的長期性，又重視多樣性。糖尿病俱樂部每月組織一次專家講座，預先告知患者，邀請患者參加；開展門診聯合教育，糖尿病醫生、首席糖尿病護士聯合門診，安排管理小組護士參與聯合門診，與醫生、首席糖尿病護士聯合對患者進行評估、提供咨詢，解讀體檢結果，制定個性化營養、運動處方。糖尿病之家護理管理小組護士每月上門隨訪或電話隨訪1次，了解患者的病情及治療情況，并進行針對性指導；每月組織糖尿病之家活動，鼓勵病友交朋友，相互幫助支持、交流經驗。

2 結 果

2011年3月至2012年2月，記錄在冊的糖尿病患者306例，男140例，女166例；年齡52～86歲，平均年齡（62±5）歲；均符合2型糖尿病診斷標準，病程2～23年；伴有疾病：眼底病變68例，高血壓病102例，冠心病32例，腎功能減退28例。開展健康講座12次、義診12次。通過規范化護理管理，患者對糖尿病的認知有了明顯提高，加強了自我管理，從而FPG、HPG、HbA1c指標獲改善，見表1。

表1 管理前后糖尿病患者FPG、HPG、HbA1c指標比較

3 體 會

糖尿病是一種慢性疾病，其治療措施包括健康教育、飲食療法、運動療法、藥物療法和自我監測5項內容［4］，而這些治療措施開展均需要患者在家有效配合與逐步學會自我管理。付偉等［3］報道，社區護理管理包括：社區常用基礎護理技術，常用家庭專科護理服務，家庭訪視護理服務，家庭分級護理，社區健康管理，慢性病管理，健康教育服務。基此，本中心對本轄區內糖尿病患者進行規范化管理，將患者一般資料及病情以電子檔案的形式進行登記，有利于動態記錄患者信息，以方便醫護人員查詢患者資料；建立糖尿病俱樂部、糖尿病之家，并有專人負責，是對患者進行規范化護理管理的組織保證；多形式的健康教育，有利于提高患者的自我管理能力，建立健康行為，提高治療依從性，達到控制血糖、延緩并發癥發生、提高生活質量的目的。

［1］李幼能.社區糖尿病患者遵醫情況的調查與分析［J］.護理與康復，2011，10（3）：200－20.1

［2］包家明，付偉，陳國玲.浙江省社區護理管理的問題與對策［J］.護理與康復，2006，5（6）：456－457.

［3］付偉，包家明，胡斌春，等.浙江省社區護理管理的研究與思考［J］.護理與康復，2008，7（7）：483－484.

［4］范麗鳳，張小群，陶旭，等.糖尿病教育對指導患者知識水平及自我管理能力的影響［J］.實用護理雜志，2003，19（11A）：6.