氯氮平口崩片治療難治性精神分裂癥臨床觀察

曾德志，樊學文，王兵華

(湖北科技學院附屬第二醫院，湖北 咸寧 437100)

國產氯氮平口腔崩解片(商品名:啟蘭)在臨床使用時間不久，我們使用本品對60例難治性精神分裂癥(TRS)患者進行了觀察治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇2010年1月至2011年6月在我院精神科住院的精神分裂癥患者，總病程6年以上;至少接受過3 種(其中有2 兩種化學結構不同)抗精神病藥物規范系統治療，治療劑量折合氯丙嗪為600mg/d 以上，治療時間12周以上，但療效很差(至少存在2個明顯癥狀)，達不到顯效標準;入組時陽性和陰性癥狀量表(the positive and negative syndrome scale，PANSS)評分≥60分;排除軀體及腦器質性疾病、智能障礙及慢性衰退型精神分裂癥和妊娠哺乳期婦女［1］。患者年齡在18～65歲之間，未使用過氯氮平治療且無明顯禁忌，患者家屬在告知本研究的意義、目的和具體實施辦法后，表示愿意積極配合本研究的完成。

共收集64例，其中男36例，女28例;年齡24～60歲，平均(40.25±12.65)歲;文化程度:小學及以下16例，初中24例，高中及以上24例;首次發病年齡14～38歲，中位數26歲;首次發病疾病分型:偏執型32例，青春型9例，單純型4例，緊張型3例，未定型16例;總病程6～22年，中位數12年;住院次數3～12次，中位數7次;累計住院時間8～164個月，中位數62個月。

入組前用藥情況:按足量持續使用3個月以上抗精神病藥品種計算。使用過典型抗精神病藥46例，其中舒必利38例、氯丙嗪36例、奮乃靜28例、三氟拉嗪16例、氟哌啶醇12例;使用過非典型抗精神病藥48例，其中利培酮36例、齊拉西酮24例、阿立哌唑18例，喹硫平14例;單用6例，聯用58例。

1.2 治療方法

采用交叉漸增漸減法停用原用抗精神病藥，入組后所有患者單用氯氮平口腔崩解片(湖南洞庭藥業股份有限公司生產)治療，初始劑量50mg/d，在2～3周內漸增至500mg/d，以后根據患者的反應酌情調整治療劑量，最大用至600mg/d，本組研究期間平均治療劑量(475.55±84.25)mg/d。在嚴密觀察下連續治療12周，其間不合用其他對精神分裂癥有治療作用的藥物或MECT 等治療，出現不良反應如患者不能耐受再酌情對癥處理。

1.3 評定項目

采用PANSS 評定患者病情，臨床療效以PANSS 總分減分率進行判定，減分率＜25%為無效，≥25%為好轉，≥50%為顯著進步，≥75%為臨床治愈。用副反應量表(the treatment emergent side effect scale，TESS)評定不良反應。在入組時和入組后2、4、8、12周末各評定1次。由2名高年資精神科醫師負責量表評分，評定前集中培訓，并進行預測評，一致性檢驗Kappa 值為0.90～0.94。同時進行實驗室檢查，監測血尿常規、血糖血脂、肝腎功能、心電圖和體質量，觀察不良反應。

1.4 統計學方法

對臨床療效和不良反應采用描述性統計，干預前、后PANSS 評分比較，采用t 檢驗，設P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

在治療過程中有2例出現粒細胞減少跡象，2例出現中毒性意識模糊，共4例患者退出研究，脫落率6.25%;其余病例均完成了研究，最后納入統計分析為60例。

在入組后第12周末，根據療效標準判定，臨床治愈24例，顯著進步15例，好轉14例，無效7例。治愈率40.00%，總有效率(無效除外)88.33%。在入組后第2、4、8、12周末，本組PANSS 總分和各因子分均較入組時顯著下降，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

完成研究的60例患者中，出現活動減少29例，嗜睡27例，口干鼻塞15例，唾液增多8例，心動過速31例，體質量增加6例，但患者尚可耐受，未影響治療。除脫落病例外，未發現血液、代謝和心、肝、腎等方面的毒副反應。不良反應總發生率56.67%(34/60)。

表1 本組治療前、后PANSS 評分比較(分，)

3 討論

TRS 的治療一直是精神科臨床一個非常棘手的問題，有研究指出，有20%～30%的精神分裂癥患者屬于難治病例，他們對抗精神病藥物缺少反應，臨床療效很差或完全無效，甚至病情惡化［2］。隨著新型非典型抗精神病藥物的不斷問世并廣泛應用于臨床，TRS 患者預后有了一定程度的改善，但仍不很理想。目前氯氮平被公認為難治性精神分裂癥的最佳藥物及金標準，大量的研究結果表明，氯氮平對TRS 的療效顯著優于其他抗精神病藥物甚至抗精神病藥聯合治療［3］。但氯氮平也存在不良反應多的缺陷，特別是可引起粒細胞減少與糖脂代謝異常限制了它的使用。而氯氮平普通片劑因為味苦、口感差、服藥片數過多等原因容易導致患者的依從性下降。

國產氯氮平口腔崩解片是新近上市的一種氯氮平制劑，使用時無需水送服，在口腔內遇唾液即能自動崩解或溶解，并能通過口腔、咽部、食道、胃部黏膜迅速吸收進入血液循環，發揮治療作用，因為無第一關卡效應，破壞較少，同時因為制作工藝精細，所含雜質少，產品規格為0.1g/片(普通片劑為25mg/片)，具有口感好、吸收快、生物利用度高，服藥片數較少等優點，是吞咽困難、無法自主服藥及服藥不配合患者的理想口服制劑，也是需要長期大劑量服藥患者的理想選擇，可以使不配合服藥的患者順利完成服藥，提高治療效果，減少不良反應，提高患者服藥依從性。

本研究結果顯示，本組TRS 患者經過治療后，PANSS 各因子分和總分均較入組時顯著下降，而且療效有累計效應，減分從第2周開始一直持續到研究結束。第12周末，臨床治愈率和有效率分別達到40.00%和88.33%，稍高于韓從社等人用普通氯氮平片治療TRS 的結果(分別為25.8%和80.65%)，表明國產氯氮平口腔崩解片(啟蘭)對TRS 有一定的療效。不良反應與普通片劑相似，發生率較高，但患者尚可耐受，經過對癥處理或隨著治療時間的延長逐漸減輕或消失，對繼續治療不構成影響，除了4例因嚴重的不良反應發生脫落外，其余患者均順利完成了研究，對服用本品無抱怨，表現出良好的依從性。因此，我們認為，對于TRS，國產氯氮平口腔崩解片的療效是肯定的，在嚴密觀察下，逐步加量規范治療，仍然是比較安全的，而且患者的依從性好，那么，對于其他藥物治療無效的難治病例，使用本品治療應該是一個不錯的選擇。

［1］段武剛，曾德志，羅建武，等.寧心湯對難治性精神分裂癥治療的增效作用［J］.臨床精神醫學雜志，2010，20(3):188

［2］王繼才，陳曉崗.難治性精神分裂癥［J］.國際精神病學雜志，2009，36(1)12

［3］郝偉.精神科疾病臨床診療規范教程［M］.北京:北京大學醫學出版社，2009:187

［4］韓從社，王升，宋紅梅，等.齊拉西酮和氯氮平治療難治性精神分裂癥的隨機對照研究［J］.中國民康醫學，2008，20(23):2758