剖宮產術后子宮瘢痕妊娠12例超聲分析

徐素文 房央夢 徐益波

近年來，隨著剖宮產率的增加，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（以下簡稱瘢痕妊娠）的發生率也漸漸上升，成為較常見的剖宮產遠期并發癥，值得臨床醫師和超聲醫師的重視。本文回顧分析12例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的聲像圖特征及分型，旨在探討經腹部及經陰道超聲檢查對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診斷價值。報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年11月至2011年6月我院接診剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者12例，年齡26～32歲，本次妊娠距上次剖宮產時間為1～5年。停經伴不規則陰道出血10例(10/12)，停經后陰道不規則出血伴腹痛2例(2/12)，12例(12/12)均經手術及病理證實。超聲檢出11例(11/12)，其中單純孕囊型6例，混合回聲包塊型4例，部分位于宮腔型1例；漏診1例，為部分位于宮腔型伴宮腔內部分積血。

1.2 儀器與方法 使用SIEMENS sienna和ALOK SSD 4000型彩色多普勒超聲診斷儀，經腹部探頭頻率2.5～6MHz，經陰道探頭頻率6.5MHz，經腹部檢查時患者要在檢查前適當充盈膀胱，取仰臥位；經陰道檢查，患者需在檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，探頭套避孕套置于陰道內檢查。常規檢查子宮及雙附件，觀察妊娠囊的位置、回聲特征、大小、形態，然后進一步觀察瘢痕妊娠內部及周邊血流，并測量阻力指數，觀察瘢痕妊娠囊與切口的位置關系，距膀胱之間的肌層厚度，為臨床選擇治療方案，提供重要依據。

1.3 瘢痕妊娠的聲像圖分型及其表現特征

1.3.1 單純孕囊型 孕囊位于子宮下段瘢痕處，部分病例孕囊內可見卵黃囊或胚芽，活胎時可見心管搏動；孕囊較大時可明顯向前(膀胱方向)凸出。前方肌層較薄，厚約0.4cm，孕囊旁可見豐富低阻血流，彩色多普勒血流成像(CDFI)顯示滋養血管來自切口肌層(圖1)。

圖1 單純妊娠囊型瘢痕妊娠聲像圖

1.3.2 混合回聲包塊型 子宮下段前壁瘢痕妊娠處可見不均質的混合回聲包塊，內可見無回聲(妊娠囊回聲)、低回聲及中等回聲區，子宮下段可見局部隆起，包塊與膀胱之間肌層明顯變薄，CDFI顯示包塊周邊血流較豐富，以低阻為主，其阻力指數低于0.5。

1.3.3 部分位于宮腔型 一部分妊娠囊位于瘢痕處，另一部分或大部分位于下段宮腔，此時可見妊娠囊變形，伸入瘢痕處的妊娠囊成銳角，或妊娠囊明顯被拉長。

1.3.4 漏診病例 部分位于宮腔型伴宮腔內部分積血(圖2)。

圖2 a 人工流產術前

圖2 b 人工流產術后一個月宮腔聲像圖

2 討論

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠即子宮下段剖宮產切口處瘢痕妊娠[1]，其胚胎著床于前次剖宮產術后切口瘢痕處，該部位肌層薄弱，血流豐富，且纖維組織較多，妊娠后容易發生大出血、子宮破裂等嚴重并發癥，甚至危及生命。隨著超聲診斷技術的提高，超聲儀器的不斷改進，使更多的瘢痕妊娠被早期發現。1997年國外學者Godin等將剖宮產子宮瘢痕妊娠的超聲診斷標準定義為：①宮腔內及宮頸管內均未見妊娠囊；②妊娠囊或混合回聲包塊位于子宮峽部前壁；③妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。這一診斷標準適合大多數瘢痕妊娠的診斷，但是不夠完善。因為少數瘢痕妊娠，其妊娠組織除位于瘢痕處外，還有一部分位于宮腔內或宮頸管內，此類表現的瘢痕妊娠易被漏、誤診，尤其需要我們超聲醫師引起重視。診斷瘢痕妊娠時需與宮頸妊娠及妊娠滋養細胞疾病鑒別。

與宮頸妊娠鑒別:宮頸妊娠時宮頸膨大如球狀，宮體及峽部不大，宮腔內無妊娠囊，宮頸管內可見妊娠囊或不均質混合回聲包塊，宮頸內口關閉，胚胎組織不超過宮頸內口。鑒別要點：①病史，瘢痕妊娠均有剖宮產史，而宮頸妊娠可有或無剖宮產史。②病灶部位，瘢痕妊娠位于子宮下段瘢痕處，宮頸管形態正常；而宮頸妊娠位置更低，即在宮頸內口水平以下。③超聲表現，瘢痕妊娠于子宮下段瘢痕處見妊娠囊或混合回聲包塊，而宮頸妊娠時顯示宮頸管異常膨大，內見妊娠囊或混合回聲包塊，宮頸內口緊閉、外口松。另外，超聲表現混合回聲包塊型的瘢痕妊娠易誤診為妊娠滋養細胞疾病，鑒別要點：①經陰道彩色多普勒成像有助于鑒別，妊娠滋養細胞疾病的典型表現為病灶內部有異常豐富的低阻血流信號，而瘢痕妊娠表現為包塊周邊的低阻血流。②β人絨毛膜促性腺激素(HCG)的測定。妊娠滋養細胞疾病的血βHCG水平常異常升高，而瘢痕妊娠血βHCG水平常常低于正常妊娠者。

超聲檢查有方便、準確的優點，在瘢痕妊娠診斷中被列為首選檢查方法，但也確實存在漏診的情況。我院接診的12例瘢痕妊娠，漏診1例，為部分位于宮腔型伴宮腔內部分積血。從聲學原理上分析,與超聲檢查采用的途徑有關，經腹常規超聲檢查時，由于大界面反射原理，探頭表面與膀胱壁易發生多次反射，往往在膀胱內呈現等間隔多重反射偽像(混響偽像)，造成聲像圖近場假回聲，掩蓋了瘢痕與膀胱之間肌層厚度測定，使病灶漏診。經陰道超聲檢查，聲束接近膀胱，距離較短,探頭頻率較高,分辨率增加使圖像顯示更清晰,且有彩色多普勒血流測定,有利于對瘢痕妊娠囊的診斷。經陰道超聲檢查時聲束從膀胱后方或側方進入膀胱,避免了混響偽像的干擾，使瘢痕妊娠病灶得以清晰顯示，從而提高了病灶檢出率[2]。經陰道超聲檢查可直接顯示病灶結構、血流信息、肌壁厚度和胚芽原始心管搏動等優于經腹部超聲檢查，而經腹部超聲檢查則能夠整體觀察瘢痕妊娠的位置與子宮下段的關系及宮體、宮頸情況，具有圖像清晰及動態觀察的優點,兩種超聲聯合應用，可提高剖宮產術后切口瘢痕妊娠的超聲診斷符合率。

[1]謝紅寧.婦產科超聲診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2005:73-74.

[2]宋玲，龔明，余本英.經腹及經陰道超聲聯合應用對剖宮產術后切口瘢痕妊娠的診斷價值[J].中國超聲醫學雜志，2010，26（6）:570-572.