平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可疑陽性在冠心病中的診斷價(jià)值

宋金萍，劉存梅

(開封市第一人民醫(yī)院心電圖室，河南開封475000)

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(treadmill exercise test，TET)是輔助診斷冠心病的一種無創(chuàng)性檢查方法，因其簡便、安全、價(jià)廉被廣泛應(yīng)用。其結(jié)論中大約有10%的可疑陽性[1]。對于其臨床意義，目前仍在探討中。冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，本文對52例TET可疑陽性者對照CAG結(jié)果進(jìn)行對比分析，旨在評價(jià)其在冠心病中的診斷價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇我院2010年7月至2012年8月運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可疑陽性者52例，其中男21例，女37例，年齡38～71歲(平均53歲)，其中13例原發(fā)性高血壓，3例糖尿病，4例高脂血癥，3例高血壓合并高脂血癥，所有患者均在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前后4周內(nèi)行冠脈造影。

1.2 方法

1.2.1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 采用GEmarguette運(yùn)動(dòng)平板測試系統(tǒng)，試驗(yàn)均在空腹及餐后兩小時(shí)進(jìn)行。采用Bruce方案，試驗(yàn)前、中、后對血壓、心率及ST-T改變進(jìn)行監(jiān)測及記錄。終止運(yùn)動(dòng)的指標(biāo)為[2]:① 達(dá)到最大目標(biāo)心率的85% ～90%或以上;② ST段出現(xiàn)缺血型壓低≥0.1 mV或抬高≥0.2 mV持續(xù)1 min以上;③ 出現(xiàn)心絞痛癥狀;④ 出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常;⑤心率減少20次/min;⑥ 收縮壓下降20 mmHg;⑦出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，體力不支，眩暈等不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可疑陽性判斷標(biāo)準(zhǔn):運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段與運(yùn)動(dòng)前相比出現(xiàn)水平型或下斜型下移＞0.05 mV，且＜0.1 mV或上斜型(在 J點(diǎn)后 0.06 ～0.08 s處測量)壓低≥0.15 mV[3]，持續(xù)時(shí)間大于 1 min。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影 采用GE1250血管造影機(jī)經(jīng)右股動(dòng)脈采用Judkins法選擇性對左右冠狀動(dòng)脈造影，以直徑法評估冠狀動(dòng)脈主干及其主要分支有無狹窄及狹窄程度，分為5種:＜50%、50% ～74%、75% ～94%、95% ～99%、100%，≥50%為診斷冠心病陽性的標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2 結(jié)果

52例TET可疑陽性者15例(28.8%)經(jīng)冠脈造影明確為冠心病，其中男12例，女3例。37例CAG陰性患者中，男9例，女28例(表1)。15例CAG陽性患者中冠脈狹窄程度50% ～74%者13例，75%～94%者2例，單支病變12例，雙支病變3例(表2)。37例CAG陰性患者，最后被確診為自主神經(jīng)功能紊亂者22例，原發(fā)性高血壓9例，X綜合征3例，高脂血癥2例，糖尿病1例。

表1 TET可疑陽性與CAG比較

表2 TET可疑陽性與冠脈病變程度及性別的關(guān)系 例

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中ST段壓低的形態(tài)及持續(xù)時(shí)間的長短與冠狀動(dòng)脈有無病變及病變程度具有正相關(guān)性(表3)。

表3 TET ST段下移形態(tài)及持續(xù)時(shí)間與CAG比較 例(%)

15例CAG陽性患者中有13例，37例CAG陰性患者中有10例在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)了不同程度的胸痛、胸悶、心悸、頭暈等癥狀。

3 討論

本文TET可疑陽性患者中CAG陽性者共15例(28.8%)，其中男性 12例(占 80%)，CAG 陰性患者共37 例(71.7%)，其中男性9 例(占24.3%)，在TET可疑陽性與冠脈造影結(jié)果的對比中，男女之比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明男性可疑陽性對于其冠心病的診斷有一定的參考價(jià)值，而女性TET可疑陽性者大多在CAG中為陰性，其冠心病符合率較低。

TET中ST段壓低大致可出現(xiàn)以下4種形態(tài):①J點(diǎn)型;②上斜型;③水平型;④下斜型。從本文來看水平型尤其是下斜型壓低，對于冠心病的判斷具有明顯的意義。另外，平板運(yùn)動(dòng)中ST段壓低持續(xù)時(shí)間的長短，對于冠心病的診斷也具有一定的參考價(jià)值。本組病例中TET可疑陽性CAG陽性者在試驗(yàn)中ST段壓低持續(xù)的時(shí)間明顯長于CAG陰性者。

TET可疑陽性者CAG陽性的原因可能是①冠狀動(dòng)脈病變程度較輕，一般在50% ～75%之間，狹窄范圍較小，多為單支病變;②冠狀動(dòng)脈病變程度較重，范圍較大，對應(yīng)部位的心向量相互抵消，造成體表心電圖ST-T改變較輕，或者雖然冠脈病變較重，但已經(jīng)建立起了良好的側(cè)支循環(huán);③ 運(yùn)動(dòng)量不足:如年老體弱、頭暈、體力不支等，不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，使心肌缺血不能表現(xiàn)出來。

TET可疑陽性而CAG陰性的原因可能是:①自主神經(jīng)功能紊亂，多見于女性，本文31例女性TET可疑陽性者，有28例為CAG陰性，其中，年齡大多處于更年期(46～55歲)。女性(尤其在更年期)較多自主神經(jīng)功能失調(diào)，在運(yùn)動(dòng)中會(huì)釋放出更多的兒茶酚胺，心肌對血中兒茶酚胺敏感性較高，容易出現(xiàn)類似冠心病的ST-T改變;②心率反常增快，本組病例中有4例(均為女性)在運(yùn)動(dòng)開始3～5 min即達(dá)目標(biāo)心率而其CAG均為陰性;③ 高血壓病，在靜息狀態(tài)下ST-T表現(xiàn)可能不明顯，但運(yùn)動(dòng)時(shí)，血管擴(kuò)張受限，左室內(nèi)壓增高，心內(nèi)膜血流灌注減少，從而出現(xiàn)一過性心內(nèi)膜下心肌缺血，造成類似冠心病的ST段下移;④平時(shí)不運(yùn)動(dòng)者，身體多系統(tǒng)適應(yīng)性較差，當(dāng)運(yùn)動(dòng)量較大時(shí)可出現(xiàn)冠脈小血管痙攣及血壓增高，心率反常增快等，ST段也會(huì)出現(xiàn)一過性壓低;⑤糖尿病時(shí)可有心肌損害及血流動(dòng)力學(xué)改變，形成ST段壓低;⑥ 呼吸影響:運(yùn)動(dòng)中呼吸頻率加快，幅度增大出現(xiàn)ST段改變;⑦ 電極固定不良:女性，肥胖及皮膚松弛者運(yùn)動(dòng)中振動(dòng)大至基線不穩(wěn);⑧X綜合征:靜息心電圖可有非特異性ST-T改變。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可出現(xiàn)陽性或可疑陽性。

總之，對TET可疑陽性者在臨床診斷時(shí)，需綜合分析各種因素如性別、年齡、臨床癥狀、運(yùn)動(dòng)耐受性、既往病史等，在TET實(shí)際操作中工作人員要做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作。如提前控制好血壓、血糖、運(yùn)動(dòng)中無緊張，無過度換氣，做好局部皮膚處理，貼好電報(bào)，必要時(shí)佩束身帶等，從而提高其診斷的準(zhǔn)確性。

[1]黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:90－94.

[2]陳新，黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:82.

[3]郭繼鴻.心電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1251－1252.

[4]邵耕.現(xiàn)代冠心病[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994:245－246.