德國藥房概況及對我國藥房的啟示

楊麗英，趙志剛

1.清華大學醫院，北京 100084； 2.首都醫科大學附屬北京天壇醫院藥劑科，北京 100050

藥房是集管理、技術、經營、服務等于一體的綜合性科室或企業。藥房既要保證提供給患者準確、質量合格的藥品，還要保證患者安全有效地使用藥品，確保醫療費用更為經濟合理。國家不同，藥房功能、藥師分布、調劑業務等均不同。筆者在國內醫院長期從事醫院藥學工作，在德國藥房進修學習期間也對其藥房情況有了較深入的了解。期望能通過對德國藥房情況的介紹為我國藥房今后的發展提供一定的參考。

1 德國藥房標志

德國是一個宗教國家，其藥房標志也與宗教相關(見圖1)。德語單詞中藥房為Apotheken，取其第一個字母A，并用紅顏色；在A的第一比劃中加上一條纏繞在一只高腳杯的蛇，蛇在西方是醫務工作者的標記，高腳杯是收集有毒物質的工具，有毒物質由藥劑師來處理。德國藥房的這個標志可以追溯到1920年。自1972年以來，由德國藥劑師協會(DAV)注冊并受法律保護[1]。此標志適用于德國任何種類的藥房，無論在德國任何地方，只要看到這個標志就知道此處是個藥房。

圖1 德國藥房的統一標志Fig1 Logo of German pharmacy

2 德國藥房分類

德國藥房主要分為醫院藥房(Krankenhausapotheke)和社會藥房(?ffentliche Apotheke)。醫院藥房只為醫院的住院病人提供藥品，社會藥房為從私人診所或醫院門診部門看病后的用藥患者提供服務。

3 德國藥房數量

2002年到2010年間，德國藥房總數變化不大，但連鎖藥房數量增長速度非常快。2004年以前德國政府規定：一個藥師只能開設一個社會藥房，因此德國無連鎖藥房之說，數量為零[2]。從2004年1月1日起，政府允許一名藥師最多開設三個社會藥房，截至2004年底，德國共有632個連鎖社會藥房，而2010年底已增加到3,478家。由于社會藥房數量眾多，因此各社會藥房之間競爭也相當激烈，每年關閉的藥房處上升趨勢。德國藥劑師協會網站上公布的德國藥房數量見表1。

表1 德國藥房數量Tab1 Numbers of pharmacies in Germany

表2 2010年歐洲藥房密度比較Tab2 Comparison of pharmacy-density in Europe in 2010

4 德國藥房密度

4.1 德國藥房密度在歐洲排序 德國是歐盟的重要成員國，是當代歐洲的地理中心、經濟中心和政治中心。在歐洲，各國的人口數量，歷史、地理、經濟、消費者保護法或衛生政策的背景和因素等，可能影響到藥房密度在歐洲的排序。德國藥房的密度在歐洲具有一定代表性。在歐洲，2010年丹麥每個藥房服務的居民人數最多為17,200；希臘每個藥房服務的居民人數最少為1,200；歐盟平均每個藥房服務的居民數為3,300；德國為3,800，接近歐盟藥房數的平均值。2010年歐洲藥房密度比較見表2。

4.2 德國各州社會藥房分布 由于德國各州居民總數相差很大、經濟發展有差異，因此各州藥房數量不等。2010年巴伐利亞(Bayern)州藥房數量最多，為3,430個；而不來梅(Bremen)僅有174個社會藥房。2010年德國各州社會藥房分布見表3。

5 德國藥學人員分布

5.1 德國藥師分布 德國醫院藥房只負責為醫院的住院病人提供藥品，而且不是每個醫院都有藥房，只有較大型的醫院才有藥房，一般一個醫院藥房為五、六家醫院的藥品供應提供服務德國社會藥房一般是由注冊藥劑師自己開的私人藥房。門診病人從私人診所或醫院門診部看病后，憑處方只能到社會藥房去才能得到藥品。由此，大量的社會藥房才是藥師主要的工作單位。從表4中可以看出：藥師主要分布在社會藥房，占從業藥師總數的82.0%以上。而醫院藥房的藥師僅占從業藥師總數的3.1%左右。藥師分布見表4。

表3 德國各州社會藥房分布(2010年)Tab3 Distribution of community pharmacies in German states(in 2010)

5.2 社會藥房各類藥學人員分布 德國藥房在工作流程、人員使用和配置及管理上與我國藥房有很大區別。在德國，藥學工作人員分工明確。在社會藥房，藥品采購保管人員擔任藥品的采購、保管及其他非專業性工作，但不允許擔任調配、制劑和藥檢工作，一般情況下也不允許此類人員在前臺出現。藥學技術人員在藥師當班的情況下，可以負責調配、制劑和藥檢等各項工作，否則不允許單獨工作。而藥師在社會藥房負責全面工作，包括調配、制劑、藥檢、咨詢及指導、監督、管理及把關工作。因社會藥房屬藥劑師私人所有，并且規模都很小，因此藥劑師在社會藥房除了負責指導、監督、管理及把關等工作外，其他如藥品采購、保管及一些非專業性的工作，藥劑師也必須親自去做。

表4 德國藥師分布Tab4 Distribution of Pharmacists in Germany

在社會藥房中，藥師占所有工作人員總數的32.9%以上，在所有藥師中，女藥師占絕對多數，從2002年至2010年數據看，女藥師所占藥師比例均在62.9%，最高比例在2009年，達到69.2%。社會藥房各類藥學人員分布見表5。

6 德國醫藥分業

在德國，不是每個醫院都有藥房，而是只有較大型的醫院才有藥房。一般一個醫院藥房為5、6家醫院的藥品供應提供服務。象Stuttgart市有綜合醫院、專科醫院25家，總共有5家醫院藥房[3]。

在醫療服務體制上，德國不實行醫療定點制度，患者可選擇到任何醫院看病，到任何藥店取藥，可以自由選擇開業醫師和專科醫師，并可在開業醫師的指導下在一定范圍內選擇住院的醫院。不管其當時經濟狀況如何，都可以得到及時治療，就診時無須支付現金。德國實行嚴格醫藥分開，避免醫生濫用處方權與藥商串通牟利；同時門診和住院嚴格分開，保證了轉診渠道暢通，杜絕醫院滯留病人獲取利益的情況[4]。

表5 德國社會藥房各類藥學人員分布Tab5 All types of pharmacy personnel distribution in community pharmacies in Germany

7 對我國的啟示

從德國藥房基本情況數據可以看出，我國藥房和德國藥房在功能、結構、人員配備等等有很大不同。

首先，我國社會藥房選擇綠十字作為統一的標志，綠色象征健康；但連鎖的社會藥房又各自有其企業的特殊標志，讓人感覺凌亂且不明確。另外作為藥房包括社會藥房和醫院藥房還沒有統一標志。因此，期望我國藥房也如德國一樣有一個統一的和明確的標志。

其次，我國藥房也是主要分為醫院藥房和社會藥房兩類。與德國不同的是，我國的醫院藥房主要任務是為大量的門診患者提供藥品服務。在我國今后的醫藥分開過程中，醫院藥房和社會藥房的功能可能會朝向德國的服務模式轉變。

第三，截至2011年上半年，我國的藥店總數(包括連鎖門店和單體藥店)為409,246家，比2010年末增加16,929家，新開藥店數量有增加的趨勢。藥品零售連鎖企業約2,409家。零售市場單店擴張的速度更快，整體連鎖率呈下降趨勢，2011年上半年為35%，我國現在的社會藥房的服務人數為3,400多人[5]。此數據與德國社會藥房的服務人數3,800人接近。雖然中、德兩國社會藥房服務人數接近，但德國社會藥房為所有門診患者提供藥品服務，服務內容與我國有很大區別，所有此組數據的內涵有不同的含義。

近年來我國的零售藥店數量急劇增加，藥店從業人員的專業素質及藥店藥學服務質量卻參差不齊。比如在我國許多地方零售藥店都存在藥師證空掛和藥師不在崗的現象，造成“有名無實”的虛崗，無法保證藥店的藥學服務質量。其次，由于現行法律對藥店營業員準入門檻較低，在零售藥店中未經醫藥專業學習的初、高中畢業生占有一定比例，營業員的主要工作就是銷售藥品，在銷售藥品的同時也進行用藥指導和推薦用藥，較低專業素質影響了藥學服務水平。另外，我國現在還沒有一套強制執行的零售藥店藥學服務規范，難以保證藥店從業人員的藥學服務質量[6]。

德國有嚴格的法律法規，對于社會藥房從業人員準入有嚴格要求；同時社會藥房藥學工作人員分工明確，學歷不同從事的藥學內容不同，從而保證了藥學服務水平。2004年以前，德國沒有連鎖社會藥房，2004年以后政府允許一名藥師最多開設三個社會藥房，盡管這樣，德國的社會藥房數量多，但規模都不是很大。當然，良好的藥學服務是極其必要的。德國社會藥房藥學服務的內容一般包括：與藥品相關的安全用藥與有效用藥指導、健康教育、針對不同疾病類型的顧客建立藥歷，健康教育資料的發放等等。由于門診病人必須從社會藥房取藥，各社會藥房之間競爭也相當激烈，為了吸引更多的患者前去取藥，各社會藥房在政府允許的政策內采取了很多措施：除了購藥環境干凈、整潔、藥品盡可能儲備齊全、提供藥品迅速等，還提供測量血壓、測量血糖、出租嬰兒車、出租吸奶器等服務。另外為聯絡與患者的感情，很多社會藥房每年還為老顧客寄送生日卡，或贈送顧客卡等，顧客憑顧客卡可以得到處方藥以外物品適當優惠等措施。

總體來講，我國藥店與德國相比，無論是從業人員的專業素質、還是藥學服務內容等方面還有較大差距。當然，我國和德國在醫藥衛生體制、具體到藥店在設置體制和運行機制上、以及政策和文化等多方面都存在較大差異，因此不能簡單模仿，要做到科學借鑒，合理運用。

第四，據報道[7]：截至2009年，我國醫療機構共有藥師34.5萬名，零售藥店及企業藥師4.03萬名。據統計，我國平均每l萬人擁有藥師3名，尚未達到全球平均水平。同時，我國藥師素質不高問題突出。有研究顯示，在我國醫療機構藥師中，本科以上學歷人員僅占13.3%；在執業藥師中，本科以上學歷人員也不足40%。由數據可知，我國藥師主要集中在醫療機構也就是主要集中在醫院藥房。藥師不僅是公眾用藥服務的提供者，也應是醫藥衛生體制改革的重要參與者。為實現上述目標，我國藥師數量、能力等尚需提高。

第五，醫藥分開還是醫藥合一難以判斷孰優孰劣，因為醫藥合一能夠減少患者與看病相關的成本，同時增大了供方誘導需求的可能，而醫藥分開提供了診療方和治療方之間的監督，但是卻加大了患者看病相關的成本[8]。去年5月，商務部出臺的《醫藥流通“十二五”規劃》就有將門診藥房從基層醫院剝離的思路。規劃指出，在公立醫院改革和基本藥物制度實施等醫改措施中，積極探索實現醫藥分開的具體途徑，在已實施基本藥物制度、取消“以藥補醫”的基層醫療機構，特別是周邊藥品零售配套設施比較完善的城市社區醫療服務機構，可率先探索醫生負責門診診斷，患者憑處方到零售藥房購藥的模式。北京市將率先宣布將在五家醫院試點“醫藥分開”，方案在上半年出臺。

希望我國在醫藥分開的改革過程中，借鑒德國和其他發達國家藥房的管理模式和經驗，制定出適合我國國情的方針和政策，使改革順利進行。

[1]ABDA.Apotheken-A[OL].ABDA website.http://www.abda.de/apotheken-a.html.2008-8-20/2011-12-26.

[2]楊麗英.德國的社會藥房管理[J].中國醫院藥學雜志,2006,26(10):1290-1292.

[3]楊麗英.德國醫院藥房[J].中國執業藥師,2005,15(3):49-51.

[4]周勝橋.德國醫療體制及醫療服務市場準入情況[J].藥品評價,2010,7(4):8-11.

[5]陶劍虹.我們有膽量追隨內心的直覺[N].醫藥經濟報,2011,12,30: A02.

[6]宋興寒,張進華,林光美.零售藥店藥學服務規范的探討[J].海峽藥學, 2010,22(10):238-240.

[7]佚名.數字[J].中國衛生人才,2011,12(11):4.

[8]盧曉陽.日本的醫藥分業制度及對我國的啟示[J].藥品評價,2010,7(10):6-9.