規范化護理提高大劑量甲氨蝶呤治療急性淋巴細胞白血病耐受性25例＊

郭秀芬，王紅芬，孟 真，代曉茹，郭素青，李英華

(河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院，河北 衡水 053000)

大劑量甲氨蝶呤－四氫葉酸(HDMTX－CF)療法既能預防中樞神經系統白血病，又能預防睪丸白血病，是目前應用最廣泛的白血病治療方法[1－2]。但氨甲喋呤具有很強的細胞毒性，在使用過程中易出現消化道黏膜損害、骨髓抑制等副反應，具有一定危險性。如果護理措施不當或有疏漏，往往會導致不良后果。我科對51例急性淋巴細胞性白血病(ALL)患者進行HDMTX化療，在化療期間對部分患者采用規范化護理措施，將藥物時間、程序標準化，定時定量注射四氫葉酸鈣(CF)進行解救，對化療毒副作用設定嚴密的觀察指標和預防措施，有效提高了化療效果、增強了患者治療耐受性。現將給予規范化護理及常規護理的患者對比觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2007年2月至2011年6月診斷為急性淋巴細胞白血病、應用大劑量MTX化療患者51例，其中男26例，女25例;中位年齡32歲(11～45歲);形態學分型包括L1型16例，L2型26例，L3型9例;免疫分型包括T型2例，B型41例，未分型8例;臨床分型包括高危17例，中危18例，低危16例。共行306例次大劑量甲氨蝶呤3 g/(m2·d)治療，同時用CF解救[3]。患者均經骨髓細胞形態學、免疫學、細胞遺傳學、分子生物學檢查確診，診斷符合張之南的《血液病診斷及療效標準》，化療前患兒肝腎功正常，外周血白細胞(WBC)大于2×109/L，中性粒細胞絕對數大于0.5×109/L。將51例患者隨機分為觀察組和對照組。兩組患者性別、年齡、患病史等方面比較無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

按兒童急性淋巴細胞白血病診療建議(第三次修訂草案)高危組治療方案[4]，治療前3 d堿化，治療當天及后3 d堿化及水化，保證每日尿量在2000～3000 mL。兩組均完成誘導緩解及鞏固治療，休息7～10 d，肝功能、腎功能、心功能正常，白細胞大于3.0×109/L，無呼吸道及口腔炎癥，開始HD－MTX化療。兩組均使用MTX注射液(浙江萬馬藥業有限公司，批號為060408，規格1000 mg/支)，觀察組每次總劑量為3 g/(m2·d)，先以總量的1/5作為沖擊量，30 min內快速靜脈輸注，同時行三聯藥物(MTX+阿糖胞苷+地塞米松)鞘內注射1次，余量在23.5 h內均勻靜脈泵入。兩組鞘內注射完畢，另開一條靜脈通道，輸入大量液體以充分水化堿化尿液。HD－MTX結束后12 h給予四氫葉酸鈣(江蘇恒瑞制藥有限公司，批號為0732013，規格25 mg/支)解救，觀察組劑量為15g/m2，首次加倍，每6 h注射1次，共6～8次。

1.3 規范化護理

評估監測臟器功能:化療前對患者進行充分的評估，掌握病史，了解患者肝臟、心臟、腎臟等各系統功能狀態及血電解質情況，在化療過程中對各器官系統的功能進行連續性的監測。

腎功能護理:用MTX當日及用藥后第1，2，3天，每日查尿常規，注意觀察患者尿量、顏色、性質，檢測尿pH;及時準確記錄24 h出入量;每周查血肌酐、血尿素氮及血尿酸1次;輸給足量液體，必須保證每小時100 mL/m2的液體入量，保持尿量每日3000 mL以上。

肝功能護理:每日觀察皮膚鞏膜顏色，有無惡心嘔吐。每周查TBiL，ALT，γ－GGT 1次。

骨髓抑制狀況觀察:在滴注MTX過程中注意觀察有無瞌睡、疲乏、精神錯亂、定向力障礙、癲癇發作，作好記錄并及時報告，警惕顱內高壓的發生。

皮膚黏膜護理:每日行口腔護理2次，監督飲水量、漱口次數;予CF10 mg加入生理鹽水100 mL中每日含漱4～6次，每次3～5 min。

CF解救護理:開始使用HDMTX后第12，36，48 h抽靜脈血送檢測定血清MTX濃度，以保證HDMTX的療效及安全性。護理過程中嚴格交接班，準確及時執行醫囑，并做好相應記錄。

飲食護理:進食易消化、高熱量、高維生素的流質或半流質飲食。進食含鉀等電解質高的食物如橙、橙汁等，飲水中加入少量糖、鹽等。白細胞不大于3×109/L時，進食低菌飲食。

1.4 評價標準

在進行HD－MTX后36，48，72 h分別采靜脈血1 mL，采用熒光偏振單克隆法檢測血清藥物濃度，儀器為TDx FLx(美國雅培公司)。參考標準為給藥后24 h血藥濃度小于5.0 μmol/L，48 h小于 0.5 μmol/L，72 h 小于 0.1 μmol/L。不良反應按照世界衛生組織關于抗癌藥物急性或亞急性毒性反應分度標準評價[3]。

1.5 統計學方法處理

全部數據輸入SPSS 16.0軟件分析處理，計量資料采用 t檢驗，計數資料采用卡方檢驗進行比較，以 P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

兩組患者各時間點MTX血藥濃度結果見表1。可見兩組患者不同時間段MTX血藥濃度隨時間延長而逐漸降低。不良反應比較結果見表2。可見，兩組除皮膚損害和骨髓抑制無明顯差異(P＞0.05)，消化道反應、肝腎功能損害、肛周炎及口腔黏膜炎觀察組均較對照組發生率低，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

HD－MTX是預防髓外白血病的特異性藥物，可透過血腦屏障和血睪屏障，對耐藥細胞和深部腫瘤細胞起到殺傷作用。由于MTX用量是常規劑量的百倍，在發揮良好抗腫瘤作用同時，也對多種器官系統造成嚴重損害[5]。適時、適量應用亞葉酸鈣作為緩救劑可以有效防止其毒性反應，消除對正常細胞的損害，又對腫瘤細胞進行有效殺傷，增加機體對大劑量MTX的耐受性。由本研究結果可知，嚴密控制HDMTX靜脈滴注的時間、到CF開始救援的時間和持續時間，能在一定時間內保持有效血清濃度，獲得最大的療效和最小的毒性[6]。其次，不良反應發生率和嚴重程度直接取決于MTX血藥濃度的高低和持續時間的長短。大劑量治療時對非增殖期細胞特別是肝細胞有直接毒性作用，加之MTX主要由腎臟排泄，如果不能及時有效地進行水化堿化，保證足夠的液體量，以加速藥物的排泄，MTX血清濃度會逐漸增高，細胞內MTX高，細胞毒作用加強，毒副作用發生率較高。故保證患者處于良好的身體狀態，口服思密達、進高熱量易消化飲食加強對胃腸黏膜的保護，充分的水化、堿化保護肝腎功能，密切觀察骨髓抑制狀況，積極控制感染和支持治療，從而保證患者消化道口服補液量，減輕對肝腎功能的損害，減少順排泄延遲導致的MTX排泄延遲，降低血藥濃度，同時減輕MTX的不良反應。

表1 兩組患者各時間點MTX血藥濃度比較

表2 兩組患者HD－MTX不良反應比較[次(%)]

綜上所述，規范固定的程序使護理標準化，避免了因低年資護士經驗不足或日常護理工作煩瑣可能造成治療和護理的疏漏，使護理人員清楚化療過程中應做什么、如何去做，能有計劃、有預見性地護理患者，有效增加治療效果，保證高質量完成化療治療。

[1]韋潤紅，趙國興，陳疏敏，等.大劑量甲氨蝶呤治療兒童急性淋巴細胞白血病耐受性臨床研究[J].兒科藥學雜志，2006，12(3):12－14.

[2]賀鑒湖.甲氨蝶呤在非腫瘤性疾病中的應用[J].中國藥業，2000，9(2):61.

[3]張家華，黃 平.現代血液治療學[M].北京:人民衛生出版社，1997:111－112.

[4]黃紹良.小兒血液病手冊[M].第2版.北京:人民衛生出版社，2000:941－943.

[5]Evans WE，Relling MV，Boyett JM，et al.Dose pharmacokinetic variability influence the efficacy of high－dose methotrexate for the treatment of children with acute lymphoblastic leukemia:what can we learn from small studies[J].Leuk Res，1997，21:435－437.

[6]莫文慧.規范化護理在預防大劑量甲氨蝶呤化療毒副反應中的應用[J].內科，2008，3(1):151 －152.