腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的效果分析

丁愛民 王海鵬

1.廣西壯族自治區陽朔縣人民醫院普外科，廣西 陽朔 541900；2.桂林醫學院附屬醫院胃腸外科，廣西 桂林 541001

胃十二指腸潰瘍穿孔作為一種常見的普外科臨床疾病，表現出了發病快，病情嚴重，甚至對生命有威脅的程度，以往傳統的治療是通過開腹手術或者其他的保守治療方式，治療效果并不明顯。Mouret等[1]在1990年第一次引用腹腔鏡來完成該病癥的治療。當前，應用腹腔鏡來給予消化性潰瘍穿孔修補術，在臨床上已具備良好和豐富的成功經驗[2]。通過腹腔鏡來治愈胃十二指腸潰瘍穿孔，可以起到快速明確穿孔處及其大小，還可以對病癥穿孔給予修補，實現創傷小，得到較快恢復，縮短住院時間，降低術后并發癥，小瘢痕更符合美學要求等優勢。2005年1月～2009年12月筆者收集在我院接受腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術60例，收到良好效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2005年1月～2009年12月我院收治的120例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，均以急性上腹疼痛就診，術前均明確診斷。其中，男86例，女34例；年齡21～70歲，平均38.5歲；十二指腸穿孔91例，胃穿孔29例；發病時間2～14 h，平均5 h；穿孔直徑≤5 mm者89例，>5 mm者31例；酒后穿孔16例，飽食后穿孔65例，長期口服非甾體藥物穿孔9例，空腹穿孔16例，無明顯誘因14例；立位腹平片顯示膈下有游離氣體者69例。所有患者病理檢查均未發現癌癥，無休克，無幽門梗阻及上消化道出血癥狀和病史，無上腹部手術史。按照隨機原則將其分為治療組和對照組，各60例。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組行傳統手術，應用經上腹正中切口實施常規的手術修補方案，再放置引流管。通常在術后1～2 d去除引流管。對照組患者取頭高腳低位，采用氣管插管靜脈全身麻醉，臍下緣做1 cm切口，建立CO2人工氣腹，氣腹壓力10～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入有關的腹腔鏡器械，獲得初步分析檢查腹腔資料，以進一步診斷。再經劍突下（B孔）、右肋緣下鎖骨中線上（C孔）、右腋前線平臍處（D孔）建立操作孔。盡可能將腹腔內有溢出的胃腸內容物及滲液吸干凈，通過充分的生理鹽水聯合甲硝唑溶液對腹腔進行反復沖洗，直至清潔。觀察穿孔大小、瘢痕范圍、水腫程度，常規取穿孔周圍組織行病理檢查。用無損傷縫線沿胃十二指腸縱軸縫合2、3針，腹腔內器械打結，再將附近網膜覆蓋固定在修補部位。再通過充分的生理鹽水配合甲硝唑對腹腔、盆腔進行有效沖洗，放置腹腔引流管。放出CO2，創傷貼覆蓋戳口。術后持續腸胃減壓，應用抗生素及制酸藥物，出院后服用奧美拉唑4～8周。

1.3 觀察指標

對兩組患者治療期間進行嚴格記錄，并對比分析兩組在手術時間、術中出血量、腸蠕動恢復時間、術后住院時間及術后并發癥5個方面的具體情況。

1.4 統計學方法

使用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，計量資料數據以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

所有患者在接受治療后，在一期階段，切口均愈合，無死亡病例。結果顯示，治療組患者在手術時間、術中出血量、腸蠕動恢復時間、術后住院時間及術后并發癥5個方面明顯少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者療效比較（）

表1 兩組患者療效比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 例數 手術時間（min）術中出血量（mL）腸蠕動恢復時間（h）術后住院時間（d）術后并發癥[n（%）]治療組對照組606067.1±12.2*99.7±20.335.6±6.7*89.9±12.820.1±3.2*38.7±6.55.4±1.1*9.5±2.42（3.3）9（15.0）

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔作為上消化道潰瘍一種極易發生的并發癥，需要及時給予手術治療，來防止可能出現的嚴重感染性休克，避免病癥威脅患者的生命。以往針對胃十二指腸潰瘍穿孔的治療方案，多實行對胃部進行胃大部切除術，來徹底治愈潰瘍。然后切除術后留有的手術瘢痕多且大，若存在較長時期的穿孔，勉強進行胃大部切除術，也很難控制患者在術后發生術后吻合口瘺等并發癥的風險[3]。同時，雖然粘補法在操作上，簡易通行，然而手術過程中需要的黏合劑費用高，且效果不明確，患者在術后短時間內，還有可能發生再次穿孔的風險。在內科治療取得進展，使用堿性藥物、H2受體阻斷劑等治療潰瘍病的情況增加[4]，胃十二指腸潰瘍的內科治療效果滿意，因此，有許多是給予單純潰瘍穿孔修補術。伴隨著腔鏡器械的不斷更新、改進和完善，腹腔鏡手術的優勢被越來越多的人們所認識、理解和接受，一些常規開腹手術正逐漸被腔鏡手術所取代。

應用腹腔鏡可實現診斷，可利于治療，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術在有效檢查后，可同時對腹腔內其他疾病進行診斷和手術治療。尤其氣腹加大了腹腔間隙，進鏡后能快速明確病變部位及其性質，確定病變的詳盡情況?？蓮氐讻_洗腹腔、盆腔及膈下，通過變換進鏡位置和患者的體位達到腹腔內廣泛沖洗，減少毒素吸收，且腹腔始終處于封閉狀態，無腹內滑液蒸發，可明顯減少腸間隙膿腫及腸粘連的風險。復發病癥下，腹腔鏡手術在二次手術中給予較為滿意的腹腔條件，有利于進一步治療[5]。腹腔鏡的外科微小錐孔，防止切口感染和裂開的效果明顯，降低了術后病發癥[6-7]，胃腸功能恢復良好，縮短住院時長，降低費用。對胃潰瘍穿孔，術中一定要取活檢，再行縫合修補，以免遺漏胃癌穿孔。在腹腔鏡手術中，需要有技術熟練的操作團隊，有良好的腹腔鏡下縫合打結技術，縫合要求高，做到較遠距離穿孔處進針，縫合技術到位，避免其他損傷，打結松緊合適，以外科結為宜。通過小紗布輕擦臟器及腹膜上黏附的膿苔，再給予沖洗。如果潰瘍穿孔較大，有嚴重的組織水腫，縫合后需采用大網膜覆蓋固定于修補處。若潰瘍穿孔質硬、瘢痕過大，超過縫合能力，或者病灶處于胃后壁，提示胃潰瘍惡變，應果斷中轉開腹。

綜上所述，胃十二指腸潰瘍穿孔修補術表現出微創傷外科的特點，可以快速明確穿孔處及其大小，還可以對病癥穿孔給予修補，創傷小，恢復快，縮短了住院時間，降低了術后并發癥，值得臨床推廣應用。

[1]Mouret P，Francois Y，Vignal I，et al.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J].Br J Surg，1990，77：1006-1011.

[2]陳道瑾，丁波泥.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（6）：472.

[3]王存川.普通外科腹腔鏡手術彩色圖譜[M].北京：科學出版社，2005：56-57.

[4]黃原，羅鍵.腹腔鏡修補加洛賽克、替硝唑治療十二指腸潰瘍穿孔[J].中國內鏡雜志，2000，6（6）：54-55.

[5]喬智，范月平，張宇澄，等.腹腔鏡在外科急腹癥中的應用[J].腹腔鏡外科雜志，2007，12（3）：222-223.

[6]董榮坤，張篤，毛仁東，等.腹腔鏡穿孔修補術治療胃十二指腸潰瘍并穿孔 97 例[J].西部醫學，2008，20（1）：137-138.

[7]麥海星，陳立軍，曲楠，等.后腹腔鏡下腎部分切除術治療腎腫瘤的療效分析（附 24 例報告）[J].解放軍醫學雜志，2011，36（4）：390-392.