院前急救及全面護理在32例兒童充血性心力衰竭救治中的分析

馬自欽 楊桂梅 馬鮮云

1.內蒙古醫學院第四附屬醫院 一機醫院急診科，內蒙古 包頭 014030；2.內蒙古自治區包頭市第四醫院急診科，內蒙古 包頭 014030

充血性心力衰竭[1]是一種臨床綜合征，系由于某些原因使心臟不能將靜脈回心的血液充分排出，以致心搏出量相對或絕對減低，不能滿足全身組織的需要，機體發生血液瘀積，產生一系列臨床癥狀及體征。可分左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。主要表現為突然呼吸困難加重、煩躁、出汗、面色蒼白和青紫、四肢發涼、心率快、心音低鈍有時出現奔馬律、心前區隆起、心尖搏動彌散、心界擴大、肝臟腫大等。充血性心力衰竭在兒童時期所發疾病中屬于急危重癥[2]，如不采取合理有效的治療手段，患兒的病死率很高，因此本研究的目的在于探討兒童充血性心力衰竭的院前急救及護理方法，為提高院前急救成功率提供可靠有效的實驗依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月～2011年1月我院急診科救治，經確診屬于充血性心力衰竭的32例患兒，其中，男27例，女15例，年齡 2～18 個月，平均（11.0±1.2）個月；超聲及心電圖結果顯示，有心臟基礎病史12例，心肌炎6例，重癥肺炎8例，病毒性腦炎6例。患兒心功能分級采用《諸福棠實用兒科學》[3]中標準為依據。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 急救方法

患兒入院后，兩組患兒進行常規救治和護理，先給予洋地黃增強心肌收縮力，同時輔助利尿藥減輕心臟前負荷等常規治療；病情重者給予人工吸氧，有感染性疾病的，給予抗感染藥物。實驗組患兒在上述常規治療基礎上加用鹽酸多巴胺注射液（北京雙鶴藥業股份有限公司，批號：國藥準字H11020706），按 5～10 μg/（kg·min）聯合用米力農注射液（山東魯南貝特制藥廠，批號：國藥準字 H10970051），以 0.5 μg/（kg·min）持續靜脈滴注，連續使用3 d。

1.3 護理方法

1.3.1 病情觀察

1.3.1.1 心衰的觀察 心衰的臨床表現隨年齡不同而有一定的差別，年長兒心衰與成人的表現相似，左心衰時以肺循環瘀血，右心衰時以體循環瘀血為主的癥狀與體征。而嬰兒心衰的癥狀常不典型，多呈全心衰，且起病急，病情進展迅速，可在數分鐘或數小時內突發心衰。病情觀察主要有以下幾個方面：①呼吸：呼吸增快提示有心衰發生的可能，如嬰兒呼吸＞60次/min，幼兒＞50次/min，兒童＞40 次/min，嚴重時肺部可聽到干濕啰音或哮鳴音，均提示病情加重。②心率：在安靜時，嬰兒心率＞160 次/min，幼兒＞140 次/min，兒童＞120 次/min，提示有心衰的可能。應排除因患兒哭吵、發熱、缺氧等原因所致的心率增快，聽診心音明顯低鈍或有奔馬律。③神志：患兒早期的神志改變為不明原因的煩躁不安、喂哺困難，伴尿少、水腫、多汗、青紫、嗆咳、陣發性呼吸困難等，結合患兒呼吸、心率增快的體征應考慮有心衰的可能。④肝臟腫大：患兒肝臟呈進行性腫大或伴有觸痛，嬰兒肝臟肋下≥3 cm，兒童＞1 cm。或在密切觀察下短時間內進行性增大，而不能以膈肌下移等原因解釋者，提示靜脈瘀血，有右心衰的可能。⑤末梢循環障礙：末梢循環不良時患兒常表現為唇發紺、肢端皮膚發涼、脈無力、脈壓差減低、血壓偏低等。

1.3.1.2 肺循環瘀血的臨床觀察 由于肺瘀血使肺毛細血管氣體交換受阻及肺彈性減退，肺靜脈壓力增高。通過迷走神經反射引起呼吸增快、呼吸表淺、發紺，嬰兒呼吸可達60～100次/min。肺靜脈壓力增高還可導致支氣管黏膜水腫，充血而出現干咳，嚴重者可咯出泡沫樣血痰，肺部可聞濕性啰音或哮嗚音、肺循環瘀血常提示左心衰，護理人員應密切注意。

1.3.1.3 體循環瘀血的臨床觀察 體循環瘀血最早、最常見的體征是肝臟進行性腫大。嬰兒長期肝瘀血可出現輕度黃疸，年長兒可訴肝區痛或觸痛，在護理觀察中應子重視。由于血流瘀滯組織自血液中吸取氧量增多，使毛細血管內血液中的還原血紅蛋白增多而有不同程度的發紺。由于體循環瘀血，靜脈壓增高，腎濾過率降低等因素可致水鈉潴留，液體積聚于組織間質而出現水腫。體循環瘀血還可引起消化功能低下、食欲不振、尿少、心律失常等表現。

1.3.2 體位護理

臥床休息患兒重度心衰或心功能三、四級者必須絕對臥床休息，以減輕心臟負擔。年長兒可取半臥位，兩腿下垂，有助于改善肺活量，減少靜脈回心血量；嬰兒可將頭部抬高20°～30°或置于嬰兒睡椅中，注意患兒衣被要寬松，以利胸廓的自由擴張。當患兒呼吸、心率正常，水腫消退，肝臟縮小，可逐漸開始活動，根據病情逐漸增加活動量，嬰幼兒要避免劇烈哭鬧[4]。

1.3.3 環境條件

患兒居住環境應保持安靜，最好住單間，或放置心臟監護室，環境要安靜，病室空氣要保持新鮮，室溫為22～24℃，濕度為55%～65%。應采取各種方法避免患兒煩躁、哭吵，各項治療、護理、檢查集中進行。動作輕柔，避免一切不良刺激，年長兒應做好心理護理以消除緊張情緒。必要時遵醫囑給與鎮靜劑。

1.3.4 飲食護理

飲食以低鹽、高熱量、高維生素、高蛋白、易消化的食物，少食多餐為宜。重度心衰心功能四級者忌鹽，心功能三級者可用低鹽飲食（每日在500～1000 mg）。嬰兒一般仍給牛奶，不必限鹽。實行少食多餐，避免過飽使胃部膨脹而壓迫心臟。少食甜食及易產氣的食物，防止胃腸道脹氣，使膈肌上升壓迫心臟，加重心衰并降低食欲。為防止便秘應給予香蕉、蘋果等水果，以保持排便通暢。嬰幼兒食物以匙喂給，新生兒可用滴管喂奶。以免因吸吮用力加重心臟負擔或吸吮無力而不愿進食，病情嚴重者可給予鼻飼管喂養。

1.3.5 特殊患兒的吸氧護理

氧氣吸入患兒呼吸困難或發紺時應及時給氧吸入。一般患兒輕度缺氧，吸入氧流量為0.5～2.0 L/min；中度缺氧者吸入氧流量為2～4 L/min；重度缺氧者吸入氧流量為4～6 L/min。若用鼻導管給氧引起患兒煩躁不安，可改用鼻塞法或面罩給氧。急性左心衰患兒吸氧時濕化瓶內盛25%～30%的酒精，每次吸氧 5～10 min，間隔 15～20 min，重復 1～2 次，可使肺泡表面張力減低，增加氣體與肺泡壁的接觸面積，改善氣體交換。

1.3.6 預防醫院感染

由于患兒病情重，抵抗力低下，易并發醫院感染，應加強消毒隔離工作，防止醫院感染。

1.3.7 皮膚護理

因患兒多數取半坐臥位，體虛多汗，血液循環差，并伴有不同程度的水腫，受壓皮膚易損傷，尤其是肩胛骨、骶骨、尾骨、髂骨等骨隆處。每日用溫水擦浴，50%酒精按摩受壓部位后涂抹滑石粉，每日2～3次。保持衣、被、床單清潔、干燥。消瘦患兒臀部墊氣圈（水腫者墊棉墊圈），定時更換體位，防止壓瘡發生。周圍血液循環不良者，應用熱水袋保暖，促進末梢血液循環，但需防止燙傷。

1.3.8 出院護理

出院指導因由責任護士詳細向家長介紹病情及回家后的護理要點，避免過度勞累，不做劇烈活動，隨氣候變化添加衣服，防止受涼感冒，定期到醫院門診復查。

1.4 統計學方法

對所得數據用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組總有效率為93.75%，對照組總有效率為75.00%，兩組總有效率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒救治結果比較

3 結論

兒童時期發生充血性心力衰竭，在兒童所患疾病中屬于急危重癥[5]，如果不采取合理有效的治療和護理方法，很容易造成兒童死亡的后果。引起患兒心衰的原因很多，由于心臟前負荷過度或不足、后負荷加重、心肌收縮力減弱、心率與心律失常等調節心功能因素的變化均可導致心衰。臨床根據引起心衰原發疾病不同可歸納為心源性、肺源性、腎源性等疾病所致的心衰。①心肌收縮力減弱：如各種原因所致的心肌炎、心肌病等均可影響心肌收縮狀態，使射血分數與心排出量下降導致心衰。臨床常見的有病毒性心肌炎、中毒性心肌炎、心內膜彈力纖維增生癥、風濕性心瓣膜病等。②前負荷過度或不足：常見于左向右分流型先天性心臟病（房、室間隔缺損、動脈導管未閉）、二尖瓣或主動脈辦關閉不全等，因血液的分流或反流使心室容量負荷增加而致心衰。此外，甲亢、貧血、靜脈輸液過多等可增加血容量，加重前負荷致心衰。由于限制性心肌病、心包疾病等可使左或右室舒張期充盈不足，心排出量減少而致心衰。③后負荷過重：如高血壓、主動脈縮窄等增加左室射血阻抗，可致左心衰；二尖瓣狹窄、肺動脈高壓等增加右室后負荷，引起右心衰。④心率與心律失常：心率過快或異位性心動過速等使心室舒張期縮短，心室充盈減少及心肌耗氧量增加，心排血量減少。心率過緩時，雖然每搏量有所增加，但每分鐘排血量仍然下降[6]。

治療原則：①臥床休息，必要時鎮靜；②吸氧；③積極治療原發病。本實驗選擇多巴胺聯合米力農[7]進行院前急救，同時采取積極有效的護理措施，實驗組總有效率（93.75%）明顯高于對照組（75.00%）（P<0.05）。所以，該方法是一種適合在臨床應用的兒童充血性心力衰竭院前急救和護理手段。

[1]朱彩玲，車衛東.充血性心力衰竭相關知識藥物治療新進展[J].中國社區醫師：醫學專業，2010，12（24）：22-23.

[2]王瑩.兒童急性心力衰竭的診斷和治療[J].實用兒科臨床雜志，2008，23（6）：405-407.

[3]胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2002：1511-1525.

[4]周慧敏.32例急性心力衰竭病人的搶救和護理[J].全科護理，2011，9（5）：1276-1278.

[5]農華章.兒科充血性心力衰竭搶救36例臨床分析[J].醫學信息，2011，24（1）：72-73.

[6]郝建花，劉善娟.小兒毛細支氣管炎并發心力衰竭20例臨床護理[J].齊魯護理雜志，2011，17（1）：91-92.

[7]馬雪原.米力農治療充血性心力衰竭臨床療效觀察[J].實用臨床醫藥雜志，2011，15（5）：76-77.