傷椎置釘并椎體內植骨內固定術在胸腰椎骨折治療中的應用

(徐州醫學院附屬連云港醫院，江蘇連云港 222002)

胸腰椎骨折是骨科的常見損傷之一，后路跨節段椎弓根內固定術是治療胸腰椎骨折最常用的手術方法。近年來，許多學者提出的附加傷椎置釘的內固定術療效優于傳統的4釘法［1，2］，但骨折椎體“蛋殼”現象被證實是遠期脊柱不穩定的重要原因［3］。2010年1月以來，我們對胸腰椎骨折在經典后路椎弓根系統復位內固定基礎上，經傷椎椎弓根撬撥復位、傷椎內植骨，并行傷椎單側或雙側椎弓根螺釘固定，療效較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組胸腰椎骨折26例中，男17例，女9例;年齡26～65歲，平均38.7歲。高處墜落傷16例，車禍傷9例，工業傷1例。單椎體骨折25例，骨折合并脫位1例。損傷椎體T126例，L19例，L28例，L33例，其中L1骨折合并T12/L1節段脫位者1例。按脊柱骨折Denis分類，屈曲壓縮型9例，爆裂型16例，骨折脫位型1例。按照ASIA脊髓功能損傷分級，A級1例，B級3例，C級4例，D級7例，E級11例。術前Cobb's角及椎體前緣高度(上下鄰椎前緣高度和的一半)見表1。受傷至手術時間6 h ～8 d，平均4.2 d。

1.2 手術方法 均在全麻下行腰椎后路傷椎置釘并椎體內植骨內固定術。采用腰后正中切口，顯露術野，上下鄰椎雙側及傷椎單側置入椎弓根螺釘共5枚，體位復位結合釘棒撐開盡可能恢復椎體外形，據傷情進行必要的椎板減壓。用專用器械復位椎管內骨塊、經另一側椎弓根撬撥復位傷椎。取減壓骨和自體髂骨粒經椎弓根植入椎體內空腔，安裝鈦棒。復位不滿意者可取下傷椎釘經椎弓根撬撥復位、椎體內及椎弓根通道內植骨，擰入螺釘1枚，重上鈦棒、旋緊螺帽。C臂X線透視證實復位良好，固定可靠，植骨后關閉切口。未經撬撥骨折椎復位滿意者無需再撬撥;不需減壓者直接傷椎置釘復位并椎體內植骨固定;雙側椎弓根完好者雙側置釘。

1.3 術后處理及觀察指標 術后常規脫水、抗炎、對癥處理，負壓引流24～36 h拔出，術后48 h內行X線檢查。術后48 h后開始直腿抬高鍛煉，1周后可行漸進性腰背肌鍛煉，6周后雙下肢肌力4級以上者可在腰背支具保護下站立或緩慢行走，腰背支具配戴時間不少于6個月。測量所有患者術前、術后即刻及術后6個月的Cobb＇s角、椎體前緣高度，以問卷調查結合體檢進行ASIA神經功能分級的客觀評價。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。手術前后ASIA神經功能分級比較采用秩和檢驗，傷椎高度比較用t檢驗，Cobb's角比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組手術順利。術中傷椎單側置釘18例，雙側置釘8例;椎管減壓者22例，未減壓者4例。傷后6 h內入院、合并神經損傷者9例，均行甲強龍沖擊治療。術后隨訪7～28個月，平均12.7個月。術后傷椎椎體前緣高度及Cobb's角均較術前明顯改善(P均＜0.05)。見表1。術后6個月ASIA神經功能分級:A級1例，B級0例，C級3例，D級4例，E級18例，除1例A級外，余均較術前改善1～3級(P均＜0.05)。術中未發生血管、神經損傷及椎弓根釘誤置等并發癥，術后傷椎外形恢復滿意，無感染與內固定失效發生。

3 討論

表1 術前、術后即刻及術后6個月傷椎椎體前緣高度、Cobb's角情況(±s)

表1 術前、術后即刻及術后6個月傷椎椎體前緣高度、Cobb's角情況(±s)

傷椎 n 傷椎前緣高度與正常高度百分比(%)術前 術后即刻 術后6個月Cobb's 角術前 術后即刻 術后6個月T12 6 49.7 ±3.1 92.1 ±2.3 90.6 ±5.5 24.1°±1.9° 4.3°±2.7° 5.1°±1.7°L1 9 51.4 ±4.3 90.8 ±3.5 89.1 ±3.4 25.7°±3.2° 4.8°±3.4° 5.9°±1.8°L2 8 53.8 ±2.1 92.8 ±2.1 90.5 ±4.1 23.2°±2.6° 3.2°±1.9° 4.2°±3.4°L3 3 52.2 ±4.5 91.3 ±3.4 89.9 ±3.2 24.3°±3.4° 4.3°±3.5° 5.1°±4.1°

后路跨節段椎弓根內固定術是治療胸腰椎骨折的常用方法，其特點是后路短節段4釘椎弓根內固定，其具有創傷小、操作較簡單及術后恢復快等優點，但存在椎體高度恢復不佳、椎體矯正度丟失、內固定失敗率較高等缺點［4］。近年來，后路內固定治療胸腰椎骨折的方法有了很多改進，代表性的術式有兩種:一是用骨銃將椎管內骨塊填回椎體復位，再經椎弓根椎體內植骨的跨節段內固定術［5，6］;二是附加傷椎置釘的內固定術［1，2］。前者雖能有效重建傷椎前中柱結構，但傷椎并未納入內固定系統，由于不穩定骨折的后縱韌帶多伴有斷裂或損傷，后方撐開復位很困難，骨折椎在載荷、應力傳導上相對被曠置，上下椎體前緣距離因后方撐開而趨于縮短，傷椎有后移趨勢，易產生節段性后凸。加之減壓后椎體后柱結構剛度減弱，雙平面固定對骨折后凸畸形矯正、傷椎穩定控制不夠理想［7，8］。后者將傷椎納入內固定系統，能顯著改善螺釘的應力分布，減少螺釘負荷，增加了剛度［2］;但復位后傷椎所形成的“蛋殼”系統會使椎體失去正常的支撐。有學者對椎弓根復位后的椎體行CT掃描發現，即使椎體外形幾乎恢復正常，但在椎弓根層面的椎體前部依然存在約椎體體積1/4的骨缺損［9］，即使有三平面固定支撐，腔隙內較大的血腫也很難骨化［10］。研究表明，任何堅強內固定都只能起臨時的輔助作用，脊柱的長期穩定有賴于椎體本身生物穩定的建立［11］，在取出內固定后傷椎空腔的持續存在將成為脊柱負重后尤其是老年骨質疏松患者出現術后骨折椎體塌陷和矯正度丟失的隱患之一。

傷椎置釘并椎體內植骨內固定術用于治療胸腰椎骨折，克服了上述兩種術式的不足，優勢明顯:傷椎置釘縮短了力矩，降低了傷椎“懸掛”效應［2］，增強了內固定載荷能力;撬撥復位結合椎體內植骨最大程度地復位了骨折，改善骨折椎體結構，增強整體穩定，有效重建前中柱，并將傷椎納入整體固定系統。傷椎置釘并同時行椎體內植骨技術上并不困難，許多學者提出了傷椎置釘的手術技巧和理念［1，2］:傷椎固定釘宜短;傷椎置釘應適當偏離終板損傷方向和骨折部位;傷椎螺釘根部要留1～2行螺絲外露;將傷椎釘優先固定作為支點撐開復位。這些操作有利于減少對骨折塊的推頂和對傷椎結構的切割，有利于術中復位和維持內固定系統對骨折椎體的持續性前推作用，抵消了骨折椎體后移的趨勢，有效減少傷椎下方正常椎間隙的撐開損傷。本組26例術中未發生血管、神經損傷、椎弓根釘誤置，術后無感染及內固定失效等并發癥。患者術前傷椎椎體前緣高度及Cobb's角與術后即刻相比有顯著差異，手術后ASIA神經功能分級優于術前，近期療效較好。

根據筆者經驗，術中需注意以下幾點:①對常規操作即能復位滿意的骨折，無需行經椎弓根撬撥復位，復位不滿意者可采用專用器械經椎弓根通道直接撬撥或推頂骨折塌陷的上終板，使其復位最大化;如一側撬撥后對側終板仍有塌陷，可經對側椎弓根撬撥復位。②單側或雙側椎體內植骨:通常經一側椎弓根椎體內植骨即可達到填實椎體空腔的目的，但經兩側撬撥復位者必須要經兩側椎弓根通道行椎體內植骨。③單側或雙側傷椎置釘:傷椎置釘依賴于椎弓根結構的完整，一般單側置釘、另一側撬撥植骨即可達到填實椎體空腔、穩定脊柱結構的目的，因此應選擇椎弓根結構完整的一側置釘，對側行撬撥復位和椎體內植骨;兩側椎弓根皆完整的一般選擇壓縮重的一側行撬撥復位和椎體內植骨，可另一側置釘或雙側置釘。

值得一提的是，盡管該術式優勢明顯，適用于大多數胸腰椎骨折，但因增加了傷椎置釘、撬撥復位、椎體內植骨等操作，手術創傷有所增加、手術時間有所延長，因此應規范其適應證。我們建議行本手術應符合下列條件:不穩定骨折;至少一側椎弓根結構完整;2周以內的新鮮創傷骨折;以上終板損傷為主，椎體壓縮超過1/3，但傷椎下半部結構相對完整;不合并椎體嚴重骨質疏松［12］。該術式禁忌證如下:雙側椎弓根結構均破壞者;因椎弓根壁薄(＜1 mm)而不能承受椎弓根釘應力的胸腰段骨折，如嚴重的椎體骨質疏松;超過2周尚未復位的骨折。以下終板骨折損傷為主的骨折、經保守治療可獲得良好療效的胸腰段骨折是該術式的相對禁忌證。

總之，我們認為，傷椎置釘結合椎體內植骨內固定術治療胸腰椎骨折尤其是不穩定性骨折安全可行，且傷椎置釘分散了內固定應力，可為內固定留存期間的脊柱提供足夠穩定性;椎體內植骨重建改善了椎體前中柱結構，為去除內固定后繼續維持脊柱結構和穩定性提供了保障，對預防遲發性腰背痛、神經壓迫癥狀出現、矯正度丟失和內固定失效等均有積極意義。

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