宮頸癌廣泛子宮切除術聯合盆腔淋巴結清除術后淋巴囊腫的預防

楊進瓊，鄧姍姍，盧少紅，蔡浩然，崔增營，陳高文，王沂峰

(1高州市人民醫院，廣東高州 525200;2南方醫科大學珠江醫院)

2005年5月～2012年5月，我們在行宮頸癌廣泛子宮切除術聯合盆腔淋巴結清除術中分別采用電刀和剪刀操作，探討二者對術后淋巴囊腫的預防作用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 因宮頸癌行廣泛子宮切除術聯合盆腔淋巴結清除術的患者249例，年齡28～67(46.4)歲。鱗癌202例，腺癌31例，其他類型16例。隨機分為剪刀分離組(剪刀組)和電刀切除組(電刀組)兩組。剪刀組124例，年齡36～64(47.3)歲;國際婦產科聯盟(FIGO)標準進行分期Ⅰb1期41例，Ⅰb2期36例，Ⅱa期34例，Ⅱb期13例;鱗癌103例，腺癌14例，其他類型7例。電刀組125例，年齡28～67(45.5)歲;Ⅰb1期44例，Ⅰb2期32例，Ⅱa期37例，Ⅱb期12例;鱗癌99例，腺癌17例，其他類型9例。

1.2 手術方法 氣管插管全麻下行廣泛子宮切除術聯合盆腔淋巴結清除術。切除淋巴結時采用整塊、連續切除的方法。其中剪刀組全程均采用剪刀分離切除，包括髂總淋巴結及脂肪斷端、髂內外靜脈交叉處淋巴結及脂肪斷端，腹股溝深淋巴結及脂肪斷端、閉孔近端、遠端淋巴結及脂肪斷端，用4號絲線結扎。電刀組采用電刀凝切，不結扎淋巴結及脂肪斷端。兩組術中均不關閉盆腔腹膜，術畢留腹腔引流管1條，置入原子宮直腸窩處，在術后2～5 d滲液＜30 mL/d時拔除。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術時間、腹腔引流量、淋巴囊腫形成及下肢水腫情況。淋巴囊腫的診斷根據臨床表現、體征及超聲檢查結果，如在下腹部或腹股溝區捫及一側或雙側邊界清晰、大小不等、局部壓痛、張力較大且固定的包塊，超聲檢查見盆腔或腹股溝區圓形或類圓形、無回聲區或液性暗區，內部光點均勻，邊界清楚，形態規則或不規則，部分可見邊緣回聲增厚，即可診斷淋巴囊腫。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術時間、腹腔引流量、盆腔淋巴囊腫及下肢水腫情況比較見表1。

表1 兩組手術時間、術后腹腔引流量、盆腔淋巴囊腫形成及下肢水腫情況比較

3 討論

3.1 盆腔淋巴囊腫形成的機制與危害 淋巴管道是協助靜脈系統液體回流的補充通路，當盆腔淋巴結清除術后，原有的淋巴循環紊亂，從下肢回流的淋巴液由淋巴管切緣流出，滯留在盆腔腹膜后，在盆腔局部積聚形成淋巴囊腫。淋巴系統再生能力很強，損傷后很容易建立側支循環或再通，當淋巴液產生過多、超出新生淋巴管及腹膜的吸收能力，或側支循環建立之前，才形成淋巴囊腫。盆腔淋巴囊腫是盆腔淋巴結清掃術后常見的并發癥之一［1～3］。淋巴囊腫較大時會壓迫周圍組織引起相應癥狀，常見有患側下腹脹、腹痛、發熱、會陰腫脹、下肢腫痛、活動受限等。如下肢水腫、下肢靜脈回流障礙，容易增加下肢深靜脈血栓的形成機會，嚴重者可影響患者術后生活質量及后續治療［4］。

3.2 盆腔淋巴囊腫的預防措施 減少淋巴液的產生或增加其吸收是預防淋巴囊腫形成的主要手段。目前效果可靠又得到公認的預防方法有以下幾種:①術中開放盆底腹膜，開放盆腹膜可使回流的淋巴液直接參與腹腔液體的循環，增加淋巴液吸收，減少淋巴液積聚，從而減少淋巴囊腫的形成［5］。有學者［6］曾報道在盆腔淋巴清掃時部分開放后腹膜，術后淋巴囊腫發生率為23%(7/30)，較對照組的56%(16/31)明顯降低。②術中使用生物蛋白膠制劑。Riss等［7］研究發現，術中使用生物蛋白膠可顯著減少腹腔引流液，降低術后盆腔淋巴囊腫的發生，建議常規使用。③術中充分結扎淋巴管斷端。有學者［8］比較了盆腔淋巴清掃時結扎或不結扎淋巴管斷端對術后淋巴囊腫形成的影響，結果發現術中結扎淋巴管斷端有助于預防術后近期盆腔淋巴囊腫。然而，常規開腹手術中，無法做到將所有的淋巴管斷端一一結扎，大部分細小淋巴管未結扎仍可致淋巴液漏出、潴留。用電刀進行淋巴清掃就可避免上述弊端，因為電刀具有電切和電凝的雙重功效，能在切除組織的同時將組織及脈管段端凝固，起到止血和防止淋巴液滲出的作用，尤其是等離子刀、超聲刀效果更好。本研究資料也證實，電刀組患者除手術時間減少外，術后盆腔淋巴囊腫的發生率也明顯降低，至于術后腹腔引流量無顯著減少，可能與手術創面大小及腹膜吸收能力等因素有關。

總之，我們認為，廣泛子宮切除術聯合盆腔淋巴結清除術中正確使用電刀進行盆腔淋巴清掃，可有效縮短手術時間，減少術后盆腔淋巴囊腫的發生率，值得推廣應用。

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