不典型惡性胃腸道間質瘤螺旋CT掃描圖像特點分析

(南方醫科大學附屬小欖醫院，廣東中山 528415)

胃腸道間質瘤(GIST)是胃腸道較常見的間葉源性腫瘤之一，1983年Mazur等［1］根據腫瘤的分化特征提出GIST的概念。典型的GIST根據其發病部位及典型的影像學表現不難診斷，不典型GIST由于其影像學表現缺乏典型特點，容易誤診。本研究回顧性分析了13例不典型惡性GIST的螺旋CT掃描圖像以提高其診斷的準確性。

1 臨床資料

收集我院2005年12月～2012年3月經手術病理證實的不典型GIST 13例。其中男8例，女5例;年齡26～74歲，平均36歲。病程2周～9年。臨床表現無明顯特異性，7例表現為腹脹、腹痛，2例伴有反復黑便、嘔血，11例為腹部不適，2例無明顯臨床癥狀，體檢時發現腹部包塊就診。

13例均采用GE 16層螺旋CT掃描儀，增強掃描用非離子對比劑碘海醇300 mg/mL，高壓注射器肘靜脈注射碘海醇1.5～2 mL/kg，注射流率2.0～3.0 mL/s。所有患者在CT掃描前6～12 h禁飲食，掃描前口服600～800 mL清水或碘海醇稀釋劑充盈胃和小腸，并增加組織對比度。所有病例均行CT平掃及三期增強掃描。層厚、層間距均為5 mm，螺距1.0。注射造影劑后25～30 s行動脈期掃描，60～90 s行靜脈期掃描，90～120 s行延遲期掃描。術前診斷:2例考慮為巨淋巴結增生，2例考慮為淋巴瘤，1例考慮為胃類癌，4例考慮為腹腔惡性腫瘤，1例考慮為惡性囊腺瘤，3例考慮為惡性間質瘤。本組13例均行手術治療，其中行常規開放性手術11例，腹腔鏡手術2例。

2 結果

2.1 CT檢查結果 13例腹腔內均有不規則或淺分葉狀軟組織占位性病變，其與鄰近組織分界不清，長徑10～40 cm。8例呈實性軟組織占位，5例呈等密度，3例呈稍低密度，密度不均勻，病變內部可見范圍不等的斑片狀或不規則低密度區。增強掃描見所有病變內部大小不等的斑片狀無強化區。3例呈持續強化:即動脈期明顯強化，靜脈期及延遲期強化程度稍下降，與大血管強化程度一致;5例呈延遲強化:即動脈期不強化或輕度強化，靜脈期及延遲期進一步強化。1例動脈期周邊見較多的血管影。5例呈囊實性，內部可見條狀分隔影，增強掃描囊性部位無強化，實性部分及條狀分隔呈不均勻、片絮狀延遲強化或持續強化。4例病灶內可見點狀致密影，3例可見氣體密度，1例見液液及液氣平面。詳見圖1。

圖1 不典型GIST患者螺旋CT典型表現

2.2 手術及病理結果 術中見腫瘤呈實性或囊實性，質韌或質軟呈膠凍狀，病灶與鄰近組織(胃、腸、腸系膜、肝、脾、胰腺、腹壁等)分界不清，術中發現4例原發灶來源于胃，3例來源于小腸，余6例因與周圍組織粘連明顯無法準確分辨其來源。4例因無法完整切除或切除風險較大，僅切除部分腫瘤組織送病理。鏡下見腫瘤細胞多呈梭形或短梭形，細胞大小、形態不一，核分裂象常見，可見大小不等的壞死、囊變區，1例見出血灶。免疫組化檢查結果:CD117+，CD34+，Vimntin+，Action －或部分 +，Desmin－或部分+。

3 討論

GIST為發生在胃腸道黏膜下的間葉源性腫瘤，可發生消化道的任何部位［2，3］，發生于胃者占60%～70%，發生于小腸者占20% ～30%，發生于大腸者約占5%，發生于食管、腸系膜及網膜等部位者不足5%［4，5］。GIST好發于中老年人，男性多于女性，發病高峰年齡50～70歲［6，7］。本組13例 GIST中，男8例，女5例，除1例年齡為26歲外，余年齡均超過45歲，較符合該病的發病特點。GIST是來源于胃腸道CD117陽性的梭形、上皮樣或多形性細胞的間葉源性腫瘤［8］，免疫組化 CD117多為陽性［9～12］。2002年Miettinen等［13］提出其分級標準:①良性:腫瘤直徑≤5 cm，且核分裂象＜5個/50 HPF。②低度惡性:腫瘤直徑5～10 cm，且核分裂象 ＜5個/50 HPF。③惡性:腫瘤直徑＞10 cm或核分裂象＞5個/50 HPF。本組GIST的CD117均呈陽性，病理證實GIST為惡性或低度惡性。

典型的GIST的CT表現為腹腔內圓形、類圓形或淺分葉狀的等密度或稍低密度軟組織占位，多與胃或腸管相連，向腔內或腔外生長，與胃或腸壁關系密切，診斷較容易。而若腫瘤體積較大，難以觀察腫瘤與鄰近組織的關系，很難分辨其來源，則易發生誤診。本研究回顧性分析了13例不典型GIST的螺旋CT表現，總結如下:①腫瘤多呈不規則或分葉狀，體積一般較大，這可能與腫瘤多位于腹腔或向腹腔內生長，生長空間大，且惡性腫瘤多生長較快有關，病灶多與鄰近胃、腸、腸系膜、肝、脾、胰腺、腹壁等分界不清。②平掃呈實性等或稍低密度，邊界不清，密度多不均勻，內部見大小不等的斑片狀或不規則低密度區。增強掃描主要表現為腫瘤延遲強化模式較常見，即動脈期腫瘤無強化或輕度強化，靜脈期及延遲期進一步強化;腫瘤明顯持續強化模式較少見，即動脈期明顯強化，靜脈期及延遲期持續強化(與動脈期相比強化程度稍下降，但與平掃相比仍表現為較高程度的強化)，與大血管的強化方式一致。無論那種強化模式，腫瘤內部均可見范圍不等的斑片狀低密度區，筆者認為這與腫瘤內部大小不等的壞死、囊變區有關。③腫瘤呈囊實性，實性成分呈等或稍低密度，內部可見條狀分隔影，增強掃描實性部分亦表現為延遲強化或持續強化兩種強化模式，實性部分及條狀分隔呈不均勻、片絮狀強化，囊性部分無強化［13］。本組2例病灶內部可見氣體密度影，筆者認為該征象提示腫瘤可能與消化道相通，是腫瘤來源于消化道的間接征象，雖然不常見，但有一定的診斷意義。唐文艷等［14，15］報道 GIST的鈣化少見，且多見于惡性的 GIST，本組4例可見點狀鈣化灶，占31%，可能與病例數較少有關，其臨床意義有待進一步研究。筆者總結，中老年人、腹腔內巨大不規則或淺分葉狀占位，密度不均勻，內部見范圍不等的低密度區;增強掃描延遲強化或持續強化，內部見不同程度的無強化區，應考慮GIST的可能。

GIST應與以下疾病鑒別:①胃腸道惡性腫瘤:多為腔內生長，螺旋CT表現為黏膜破壞、中斷，管壁增厚、僵硬，局部形成不規則腫塊，增強掃描動脈期多明顯強化，靜脈期及延遲期強化程度多明顯下降，且常伴淋巴結轉移。②淋巴瘤:多為非霍奇金淋巴瘤，螺旋CT表現為多個軟組織腫塊融合而成，形態多不規則，常包繞鄰近的血管生長，形成“夾心餅”征，增強掃描強化多不明顯。③脂肪肉瘤:多發生于腹膜后，一般可測到脂肪成分，螺旋CT增強掃描脂肪成分無強化。④巨淋巴結增生:動脈期明顯強化的胃腸道GIST需與局限性巨淋巴結增生相鑒別。后者螺旋CT多表現為無癥狀逐漸增大的孤立性軟組織占位，其發病高峰為30～40歲，且女性多于男性，好發于縱隔、后腹膜及頸部，密度較均勻，周邊伴或不伴小的衛星子灶，增強掃描多呈顯著均勻強化，較少伴有液化、壞死，中央區見分支狀鈣化時提示該病的診斷。

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