支架成形術對顱內外動脈狹窄患者術后認知功能的影響

賈 磊，吳 偉，劉 穎

(1山東大學醫學院，濟南 250012;2山東大學齊魯醫院)

顱內外動脈狹窄是缺血性卒中的重要危險因素，并且影響腦組織的血流灌注，可以導致患者認知功能下降［1］。支架成形術治療顱內外動脈狹窄療效確切，但其對患者認知功能的影響并不明確。2009年1月～2011年6月，我們采用支架成形術治療顱內外動脈狹窄患者287例，并觀察了手術前后患者認知功能的變化?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男157例，女130例;年齡48～81(57±7.5)歲。狹窄部位:頸動脈145例，大腦中動脈32例，椎動脈82例，基底動脈28例。臨床表現:短暫性腦缺血發作(TIA)93例，腦梗死194例。動脈狹窄程度為75%±11%。

1.2 治療方法 術前完善各項術前常規檢查(如凝血四項、血常規、心電圖等)。術前3～5 d口服拜阿司匹林300 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。顱外動脈支架成形術采用局部麻醉，顱內動脈支架采用全身麻醉。采用文獻［2］的方法行血管內支架成形術。術中根據血管病變部位和斑塊性質選擇是否行球囊擴張及選擇不同的支架。術中肝素化，監測血壓。術后皮下注射低分子肝素鈣3 d。術后口服氯吡格雷 75 mg、立普妥20 mg，1次/d;之樂250 mg，2次/d。口服拜阿司匹林300 mg，1次/d;1個月后改為200 mg，1次/d;3 個月后改為 100 mg，1 次/d長期維持。

1.3 認知功能的檢測 于術前、術后1周及1、3、6個月分別采用認知功能測試量表檢測患者認知功能。認知功能測試量表包括簡明智能狀態檢測(MMSE)、蒙物特利爾認知評估量表(MOCA)、快速詞匯測驗(RVR)、數字廣度測驗(DS)量表評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.0統計軟件。計量資料以±s表示，對不同時間段隨訪結果進行重復測量的方差分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者治療前血管狹窄率為75% ±11%，治療后原動脈狹窄率為8% ±5%，較治療前明顯降低(P＜0.05)。均無顱內出血、栓塞等手術并發癥，經頸動脈超聲和經顱內多普勒(TCD)隨訪未發現明顯再狹窄。本組患者手術前后認知功能見表1。由表1可見，術后1周至術后3個月，本組 MMSE、MOCA、PVR、DS評分逐漸提高，認知功能明顯改善，與術前相比，P均＜0.05;術后6個月與術后3個月相比，P均 ＞0.05。

表1 本組患者手術前后各時點認知功能比較(分，±s)

表1 本組患者手術前后各時點認知功能比較(分，±s)

注:與術前相比，*P ＜0.05

時點MMSE MOCA PVR DS術前18.19 ±3.29 22.21 ±2.32 13.22 ±0.54 8.53 ±0.32術后1 周 20.23 ±2.78* 24.32 ±3.45* 16.45 ±4.52* 9.12 ±0.67*術后1 個月 21.22 ±3.26* 25.76 ±4.12* 17.34 ±3.21*10.17 ±0.31*術后3 個月 25.12 ±2.11* 27.43 ±3.98* 19.11 ±4.23*10.45 ±0.22*術后6 個月 25.27 ±3.21 27.87 ±4.35 21.23 ±5.24 10.92 ±0.89

3 討論

近年來腦血管狹窄在血管性認知功能障礙中所起的作用越來越受到學者的重視，其機制可能主要包括:①腦動脈狹窄造成腦血流慢性低灌注狀態，影響腦內海馬、額葉乙酰膽堿水平，從而影響認知功能［2］。②腦白質病變。慢性缺血狀態可導致白質病變，病理表現為彌散性脫髓鞘、軸突變性和神經膠質增生，也是認知功能障礙的機制之一［3］。③局部或全腦的缺血、缺氧狀態，促使淀粉樣蛋白和tau蛋白產生，加快了神經細胞的老化和調亡，使認知功能下降［2］。④顱內動脈狹窄是同側發生TIA和缺血性卒中的的重要危險因素，可造成血管性認知功能障礙。

有實驗和臨床研究表明，對于輕、中度的頸動脈狹窄，使用藥物治療及支架成形術均可改善認知功能;對重度的頸動脈狹窄，藥物治療不能改善其認知功能，而頸動脈支架置入治療能明顯改善大鼠和人的認知功能［4］。高度頸動脈狹窄患者接受顱內外血管支架成形術后患者的執行能力和記憶能力得到明顯的提高［5，6］。本研究結果顯示，顱內外血管支架成形術后3個月內患者MMSE、MOCA、RVR、DS評分均有明顯提高，表明該手術除降低卒中遠期再發率外，還可以改善患者認知功能。分析其機制，我們認為主要與該支架成形術解除血管狹窄，糾正腦組織低灌注狀態，改腦供血有關。Moftakhar等［7］研究發現顱內血管支架植入術后患者認知功能顯著改善，其改善程度與術后腦血流量的恢復程度呈正比。腦灌注的增加使大腦的氧供增加，ATP合成增多，緩解和阻斷了因腦低灌注引發的一系列反應，使患者的認知功能改善。

我們在既往對顱動脈狹窄患者的研究中發現，支架成形術后6個月患者的認知功能變化趨于緩和。本次研究中我們擴大樣本量同樣發現，患者支架成形術6個月后的認知功能雖然較術前有所改善，但較術后3個月相比無明顯差異，這表明該支架成形術對患者認知功能的改善主要發生在手術后的早期。分析其原因，支架成形術主要是通過改善腦血流灌注從而改善患者的認知功能，而腦血管的增加、腦灌注面積的提高均發生于支架成形術的早期。早期灌注的改善使對缺血缺氧敏感的和認知有關的腦功能區如海馬、顳葉、額葉功能恢復，蛋白質合成恢復到缺血前水平，同時消除了缺血時產生的自由基、興奮性氨基酸等有害物質，減輕了對神經元的損傷。3個月后患者腦內血流灌注和代謝足以達到新的平衡，而患者潛在的血管疾病和其他影響認知功能的危險因素高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂等因素依然存在，因此患者認知功能改善也會趨于緩和。

［1］Sztriha LK，Nemeth D，Sefcsik T，et al.Carotid stenosis and the cognitive function［J］.J Neurol Sci，2009，283(1-2):36-40.

［2］Silvestrini M，Paolino I，Vernieri F，et al.Cerebral hemodynamics and cogmitive performance in patients with asymptomatic crotid stenosis［J］.Neurology，2009，72(12):1062-1068.

［3］Debette S，Bombois S，Bruandet A，et al.Sub cortical hyperintensities are associated with cognitive decline in patients with mild cognitive impairment［J］.Stroke，2007，38(11):2924-2930.

［4］Lal BK，Younes M，Cruz G，et，al.Cognitive changes after surgery vs stenting for carotid artery stenosis［J］.J Vasc Surg，2011，54(3):691-698.

［5］魯國，黃兆棟，曹愛梅.支架植入術對頸內動脈狹窄患者認知功能的影響［J］.山東醫藥，2009，49(34):93-94.

［6］陳康寧，史樹貴，范文輝，等.支架成形太治療顱內動脈狹窄［J］.中國卒中雜志，2007，2(5):388-391.

［7］Moftakhar S，Turk AS，Nieman DB，et al.Effects of carotid or vertebrobasilar stent placement on cerebral perfusion and cognition［J］.AJNR Am J Neuroadiol，2005，26(7):1772-1780.