低濃度羅哌卡因復合舒芬太尼用于分娩鎮痛效果觀察

(瀘州醫學院附屬醫院，四川瀘州 646000)

近年來我國剖宮產率呈直線上升，其主要原因是產婦懼怕自然分娩時的劇烈疼痛及擔心胎兒安全而要求剖宮產手術。最新研究表明，經自然分娩的兒童在身體協調性、定位、統合能力等方面的發育均優于剖宮產的兒童［1］，因此，探討一種鎮痛效果確切且對母嬰安全的分娩鎮痛方法有重要的社會意義。2010年1月～2012年1月，我們觀察了低濃度羅派卡因混合舒芬太尼用于分娩鎮痛的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇要求無痛分娩的初產婦300例，ASA I或Ⅱ級，妊娠≥37周，產程進入活躍期，宮口開至2～3 cm，具有自然分娩條件。排除標準:有剖宮產指征的產婦;經產婦，有嚴重臟器病變及凝血功能異常者，鎮痛前8 h內有局麻藥或鎮痛藥用藥史;穿刺后有蛛網膜下腔阻滯征象;有硬膜外麻醉禁忌證。300例產婦隨機分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組各100例，三組一般資料具有可比性。

1.2 鎮痛及觀察方法 產婦入室后開放上肢靜脈通道，并以10 mL/min的速率輸注乳酸林格氏液，宮縮時VAS評分(為鎮痛前基礎值)。選擇L2、3行硬膜外穿刺，頭向置管4 cm，經導管回抽無血及腦脊液后，以1%利多卡因3 mL為試驗量，觀察5 min無不良反應后Ⅰ組予0.1%羅哌卡因+舒芬太尼1 μg/mL;Ⅱ組予0.15%羅哌卡因+舒芬太尼1 μg/mL;Ⅲ組予0.2%羅哌卡因 +舒芬太尼1 μg/mL。負荷量10 mL后，以10 mL/h的速度持續硬膜外泵入。各組操作過程中羅哌卡因濃度按序貫試驗法［2］確定。監測 BP、HR、RR 及 SPO2，胎心監護儀連續監測宮縮及胎心率，記錄用藥前及用藥后宮縮時VAS評分(≤3分為鎮痛有效)，下肢運動阻滯評分(Bromage評分:0分為能抬起下肢;1分為能屈曲膝關節;2分為能屈曲踝關節;3分為不能屈曲踝關節)、各產程時間、不良反應(包括低血壓，惡心、嘔吐，寒戰，瘙癢)及新生兒Apgar評分。7例注藥后30 min內宮縮時VAS均大于3分者硬膜外追加0.1%羅哌卡因5 mL，用藥15 min后VAS評分仍大于3分者(爆發痛)退出試驗。

1.3 統計學方法 采用SPSS 11.0統計軟件。計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛情況 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組分別有3、3、1例出現爆發痛，三組用藥前后VAS評分見表1;三組鎮痛有效率分別為97%、97%、99%，三組比較無統計學差異。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組 Bromage評分分別為(0.38±0.19)、(0.50 ±0.17)、(0.45 ±0.25)分，三組之間比較無統計學差異。

2.2 分娩情況和新生兒Apgar評分 見表2。

2.3 不良反應發生情況 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組分別有3、3、1例出現爆發痛。Ⅰ組有3例發生惡心、嘔吐，7例出現寒顫，5例出現瘙癢，不良反應總發生率為15.46%;Ⅱ組有5例發生惡心、嘔吐，8例出現寒顫，5例出現瘙癢，不良反應總發生率為18.56%;Ⅲ組有6例發生惡心、嘔吐，10例出現寒顫，7例出現瘙癢，1例出現低血壓，不良反應總發生率為23.23%;三組不良反應發生率之間比較無統計學差異。

表1 三組鎮痛前后VAS評分(n=100，分，±s)

表1 三組鎮痛前后VAS評分(n=100，分，±s)

注:與基礎值比較，*P ＜0.05，△P＜0.01

VAS評分 Ⅰ組 Ⅱ組 Ⅲ組鎮痛后最大VAS評分 3.4±0.6△ 3.0±0.8△ 3.1±0.5△VAS基礎值8.4 ±2.6 8.1 ±1.4 8.7 ±2.5

表2 三組分娩情況和新生兒Apgar評分比較(±s)

表2 三組分娩情況和新生兒Apgar評分比較(±s)

注:與Ⅰ組比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01;與Ⅱ組比較，#P ＜0.05

觀察指標 Ⅰ組(n=97)Ⅱ組(n=97)Ⅲ組(n=99)剖宮產率(%) 7.22(7/97)10.31(10/97)8.25(8/99)第一產程時間(min) 391±155.7 382±112.4 349±141.8△#第二產程時間(min) 62±19.3 67±15.2 73 ± 13.4*新生兒Apgar評分(分)9.5 ±2.6 9.3 ±3.1 9.5 ± 3.4

3 討論

理想的分娩鎮痛方法為對母嬰影響小、易于給藥、起效快，滿足整個產程鎮痛的需要，避免運動阻滯，不影響宮縮和產婦運動，產婦清醒可參與分娩過程。羅哌卡因的作用特點為對心血管系統和中樞神經系統毒性低，對子宮胎盤血流及新生兒無明顯影響;其另一藥理特性優點在于對感覺神經系統有更高的選擇性，用量小于布比卡因，運動阻滯程度小，特別在低濃度時能表現出感覺神經和運動神經阻滯分離的特點，目前廣泛用于分娩鎮痛和術后鎮痛［3］。研究證實硬膜外應用阿片類藥物能增強局麻藥的鎮痛作用，如硬膜外混合芬太尼能增強羅哌卡因分娩鎮痛的效果［4，5］。一般認為椎管內注入低濃度局麻藥和脂溶性阿片類鎮痛藥可在疼痛傳導通路的不同環節阻滯疼痛沖動上行，兩藥混合應用既能發揮協同作用、縮短起效時間、增加鎮痛效果，又能降低各自的藥量，減少不良反應的發生。本研究采用羅哌卡因與舒芬太尼聯合應用，證實了上述理論。

本研究結果顯示，0.1%濃度的羅哌卡因聯合1μg/mL舒芬太尼即能達到很好的鎮痛效果，其與0.15%、2%濃度羅哌卡因比較，VAS評分、不良反應的發生率以及新生兒Apgar評分均無統計學差異。隨著羅哌卡因濃度增加，第一產程時間縮短，但第二產程延長。分析其原因可能為本研究首劑給藥后采用持續泵入維持用藥而不是采取PECA方式用藥。我們采用持續泵入用藥的原因:①本地區孕婦文化水平較低，健康知識匱乏，常不能按照醫醫囑配合用藥。②持續泵入用藥爆發痛的發生幾率低，有效鎮痛時間長，孕婦滿意度高。

綜上所述，我們認為采用0.1%濃度的羅哌卡因聯合舒芬太尼已能很好的滿足分娩鎮痛的要求，對胎兒無明顯影響，不良反應發生率低，且可避免對第二產程的影響。

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