螺旋CT增強(qiáng)掃描對膽總管下端梗阻病變的鑒別診斷體會

賴海平，張廣源

（開平市中心醫(yī)院放射科，廣東 開平 529300）

梗阻性黃疸是臨床常見疾病，是上腹部CT掃描的常見原因。膽總管下端梗阻病因較多，有壺腹周圍癌、胰頭癌、結(jié)石、炎癥等，不同病變臨床預(yù)后相差很遠(yuǎn)，CT掃描常需對這些病變做出鑒別診斷。

1 資料與方法

收集整理本院30例膽總管下端梗阻病例，其中男性16例，女性14例，年齡41～66歲。患者均有不同程度的黃疸、上腹脹痛和胃納減退等臨床表現(xiàn)。所有患者均用GE公司Lightspeedg四排螺旋CT掃描機(jī)，120 kV，250 mA，512×512，層厚7.5 cm，層距7.5 cm，行自肝頂至十二指腸水平段螺旋CT平掃及增強(qiáng)掃描，病灶局部補(bǔ)層厚3～5 cm薄層掃描。檢查前0.5 h服清水1 000 ml，檢查前再服300 ml。對比劑為碘海醇，濃度為300 mg/ml，對比劑用量100 ml，注射速率3.5 ml/s，采用高壓注射器，經(jīng)靜脈注入對比劑后行雙期掃描(動脈期：25 s、門靜脈期50 s)。

2 結(jié)果

2.1 胰頭癌 8例，平掃表現(xiàn)為胰頭等密度及稍低密度腫塊，增強(qiáng)掃描腫塊強(qiáng)化不明顯(圖1A、圖1B)，呈相對低密度塊影，動脈期特別明顯，3例周邊見環(huán)狀強(qiáng)化。肝內(nèi)膽管均呈軟藤狀擴(kuò)張。膽總管均為中、重度擴(kuò)張，于胰頭區(qū)呈突然變細(xì)中斷，管內(nèi)未見腫塊充盈。其中4例腸系膜上靜脈受侵犯變細(xì)變形，2例腸系膜上動靜脈受侵犯變形與腫塊分界不清。胰管均有不同程度擴(kuò)張。

2.2 壺腹癌 5例，4例表現(xiàn)為膽總管、胰腺管擴(kuò)張，呈“雙管征”。5例均表現(xiàn)為膽總管擴(kuò)張，下端擴(kuò)張壺腹部呈突入十二指腸腔，呈“雙環(huán)征”或“半月征”，所有病例肝內(nèi)膽管均呈軟藤狀擴(kuò)張。增強(qiáng)掃描5例腫塊動脈期強(qiáng)化明顯，高于周圍正常十二指腸，靜脈期呈等密度。其中1例胰管未見擴(kuò)張，增強(qiáng)掃描見胰管、膽總管分開進(jìn)入十二指腸(圖1C、圖1D)。

2.3 十二指腸腺癌 2例，均為較早期，十二指腸未見梗阻，十二指腸乳頭區(qū)見結(jié)節(jié)狀不規(guī)則增厚，增強(qiáng)掃描，腫塊動脈期強(qiáng)化明顯，部分結(jié)節(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，靜脈期呈等密度(圖1E、1圖F)，膽總管及胰腺管輕度-中度擴(kuò)張，均診斷為壺腹周圍癌。

2.4 膽總管下端癌 4例，表現(xiàn)為膽總管明顯擴(kuò)張并突然偏心中斷，3例見膽管壁局部增厚，1例表現(xiàn)為明顯擴(kuò)張膽管內(nèi)見結(jié)節(jié)狀軟組織充盈(圖1G)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯，腫塊顯示較平掃更清楚，肝內(nèi)膽管均為軟藤狀擴(kuò)張。

圖1 CT掃描

2.5 華支睪吸蟲致膽道下段梗阻并慢性化膿性膽囊炎 1例，表現(xiàn)為膽總管輕度擴(kuò)張，內(nèi)未見異常密度影，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不典型，增強(qiáng)掃描亦未見膽管明顯異常強(qiáng)化，膽囊不大，壁增厚模糊，CT考慮膽總管下端炎性狹窄或陰性結(jié)石梗阻，B超提示膽管下端結(jié)石可能。膽總管下端結(jié)石梗阻10例，表現(xiàn)為膽管內(nèi)環(huán)形或圓形致密影，“靶征”或“新月征”，梗阻以上膽總管多為中度擴(kuò)張，2例重度擴(kuò)張，增強(qiáng)掃描結(jié)石無強(qiáng)化，膽管壁無明顯增厚，未見異常軟組織腫塊，肝內(nèi)膽管呈殘根樣擴(kuò)張，CT、B超檢查均診斷膽管下段結(jié)石。

3 討論

隨科技發(fā)展，CT與MRI機(jī)器越來越先進(jìn)，兩者診斷符合率無明顯差異[1]，多數(shù)病例只做了CT普通增強(qiáng)掃描。多排螺旋CT其察及判定主要指標(biāo)有：膽總管梗阻擴(kuò)張程度及擴(kuò)張變化、有無腫塊及強(qiáng)化程度，以及梗阻部位距離肝門的長度等[2]，與傳統(tǒng)常規(guī)橫斷面圖像判斷指標(biāo)相仿。

膽管下端梗阻病變鑒別需做雙期增強(qiáng)掃描。不同性質(zhì)病變在增強(qiáng)掃描中有一定的特征表現(xiàn)：胰頭癌在動脈期掃描呈強(qiáng)化不明顯的低密度腫塊；壺腹癌增強(qiáng)掃描動脈期腫塊強(qiáng)化高于周圍正常十二指腸，門靜脈期與周邊正常十二指腸強(qiáng)化差別減少；而神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤強(qiáng)化動脈期及靜脈期均與胰腺相仿[3]。本組病例未收集到神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；良性梗阻多無異常強(qiáng)化表現(xiàn)。

膽管下端梗阻病變的鑒別診斷需要能夠清楚顯示解剖結(jié)構(gòu)的圖像。高排數(shù)螺旋CT多平面重建及高場強(qiáng)MRI胰膽管造影比普通螺旋CT優(yōu)勝許多，能清楚顯示膽管、胰管、腫瘤之間的解剖關(guān)系，對鑒別診斷有重要作用。但更多只是做了常規(guī)薄層掃描，薄層掃描也能很好顯示“雙管征”、“雙環(huán)征”、“半月征”等征象，及早期腫瘤強(qiáng)化特點和周邊結(jié)構(gòu)關(guān)系，可減少容積效應(yīng)帶來的假強(qiáng)化，減少誤診。

膽管下端梗阻間接征象對鑒別診斷有重要的作用。本組病例惡性梗阻時肝內(nèi)膽管擴(kuò)張均為軟藤樣擴(kuò)張，良性梗阻病例均為不典型及殘根樣擴(kuò)張。惡性梗阻膽總管多中度或重度擴(kuò)張，壺腹癌多例見到“雙環(huán)征”或“半月征”，與文獻(xiàn)描述相符[4]。

掃描準(zhǔn)備可以明顯影響圖像的質(zhì)量。本組病例未做低張掃描，對壺腹癌的“雙環(huán)征”及十二指腸早期腺癌病灶形態(tài)顯示不佳，與其他文獻(xiàn)提供的圖像比相去甚遠(yuǎn)，陰性對比劑及良好的低張效果確實可讓圖像質(zhì)量更佳[4]。結(jié)合B超等其他檢查能提高診斷的符合率[5]，本組病例B超均能準(zhǔn)確確診膽管結(jié)石及梗阻部位。

總的來講常規(guī)螺旋CT掃描對膽總管下端梗阻性疾病的鑒別診斷需做雙期增強(qiáng)掃描及薄層掃描，并做好掃描前準(zhǔn)備。綜合增強(qiáng)掃描表現(xiàn)的特點及病灶與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，結(jié)合B超等其他檢查，常規(guī)增強(qiáng)斷層圖像也能較好顯示膽管下端梗阻病變影像特點，并能提供較為準(zhǔn)確的鑒別診斷，為臨床手術(shù)及預(yù)后提供較可靠的依據(jù)。

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