中心靜脈導管胸腔閉式引流術治療結核性胸腔積液32例療效觀察

孔華瑋，劉雪慧

(1.陜西省西安市臨潼區人民醫院內一科，西安710600;2.陜西省寶雞市第二人民醫院呼吸內科，寶雞721000)

結核性胸膜炎是一種常見的胸膜疾病，治療不及時或不規范容易導致胸膜增厚和胸膜粘連而導致患者出現限制性通氣功能障礙，嚴重者可以出現胸廓塌陷。胸腔積液的排出是治療結核性胸腔積液的重要手段之一［1-2］。我院于2010年2月至2011年2月對64例結核性胸膜炎胸腔積液患者分別采用中心靜脈導管胸腔閉式引流術和傳統胸腔穿刺抽液術，現將結果分析報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2011年2月在我院治療的結核性胸膜炎胸腔積液患者64例，男33例，女31例，年齡18～74歲，50歲以下43例，占67.19%。所有患者均符合結核性滲出性胸膜炎診斷標準［3］。其中單純結核性胸腔積液41例，繼發性肺結核合并胸腔積液23例。將64例結核性胸膜炎胸腔積液患者隨機分為治療組16例和對照組17例，兩組患者在性別、年齡、類型方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 治療方法 兩組患者均使用2HRZE/4HR方案(其中H:異煙肼;R:利福平;Z:吡嗪酰胺;E:乙胺丁醇。方案含義為HRZE四種藥物聯用2個月后改為HR兩種藥物聯用4個月)抗結核治療，根據體征、X線或B超定位，穿刺點一般選擇腋后線7～8肋間或肩胛下角7～9肋間，叩診實音最明顯的部位進行穿刺。治療組穿刺成功后，經導管送入彈性導絲15 mm左右，拔出穿刺針保留導絲，應用擴張器擴張穿刺通路，擴張管經導絲擴張后置入中心靜脈導管至胸膜腔，以患者胸壁厚度及胸腔積液多少確定導管進入胸腔深度，一般9～15 cm，將中心靜脈管套導絲拔出。對照組使用一次性無菌胸腔穿刺包，每次B超定位點抽液，每周2～3次，每次抽液＜1000 mL。兩組均于1周及1個月分別復查胸部X線片、B超影像圖，觀察臨床癥狀改善情況。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 療效判定標準 顯效:胸腔積液完全消失，肺基本復張，可見肋膈角;有效:胸腔積液基本吸收，B超下液性暗區在0.5～2.0 cm，肋膈角稍鈍;效果不佳:胸腔積液引流1周，B超下胸腔積液＞2 cm以上，可見肋膈角明顯下凹形成弧面［4］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件對數據進行處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組總有效率的比較 治療組顯效28例，有效3例，效果不佳1例，總有效率為96.88%;對照組顯效19例，有效9例，效果不佳4例，總有效率為87.50%。兩組總有效率比較差異有統計學意義(χ2=4.010，P ＜0.05)。

2.2 兩組臨床療效指標的比較 治療組熱退時間、氣促緩解時間與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05);治療組置管1次，對照組抽液1～10次，兩組胸腔積液吸收時間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組優于對照組(表2)。

表2 兩組臨床療效指標比較 (d)

2.3 兩組并發癥的比較 治療組發生胸膜反應1例，未發生其他并發癥;對照組發生氣胸2例，形成包裹性膿胸3例，胸膜反應2例，兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義(χ2=5.143，P ＜0.05)。治療組和對照組發生胸膜增厚及胸膜增厚度的比較，其差異有統計學意義(P＜0.05)(表3)。

表3 兩組胸膜增厚的比較

3 討論

結核性胸腔積液由于大量纖維蛋白沉著于胸膜，胸腔積液吸收過程中可形成包裹性積液和廣泛胸膜增厚。大量積液壓迫肺臟，減少呼吸面積，限制膈肌活動，肺活量減低。下胸部胸膜粘連，肋膈角閉塞，呼吸及膈肌活動減低，導致肺活量減低。嚴重胸膜增厚者，可呈限制性通氣功能障礙。由于高達50%的患者在開始治療后的6～12個月內出現胸膜增厚，胸腔抽液有助于減少纖維蛋白沉著和胸膜增厚，使肺功能免遭損害，故胸腔穿刺引流不僅是診斷需要，也是治療結核性胸膜炎的必要手段［5］。

傳統胸腔穿刺抽液術反復進行，給患者帶來較大的痛苦，一次抽液不宜太多，間隔時間不宜太短，且胸腔積液量少時穿刺容易引起氣胸及胸膜反應［6］。在胸液深度＜2 cm時，B超無法定點，就不能再抽液，而此時胸腔內仍有200～300 mL的胸腔積液殘留。中心靜脈導管胸腔閉式引流術具有僅需一次胸穿、創傷小、患者痛苦少、方便、可隨意活動等優點，且不易引起氣胸、胸膜反應等并發癥，近年來被廣泛應用于胸腔積液的治療。崔德偉等［7］收集了140例結核性胸膜炎患者，分別采用中心靜脈導管胸腔持續引流和傳統胸腔穿刺抽液術治療，結果發現置管療法引流時間和平均住院天數均顯著短于穿刺療法，且并發癥少于穿刺療法。李洪智［8］應用中心靜脈導管胸腔閉式引流術治療60例結核性胸膜炎，結果治療組抽液總量、平均吸收時間、平均住院天數、平均退熱時間均優于常規胸腔引流術治療組。本研究收集的64例結核性胸腔積液患者，經給予中心靜脈導管胸腔閉式引流術和傳統胸腔穿刺抽液術治療，結果治療組總有效率顯著高于對照組;治療組熱退時間、氣促緩解時間和胸腔積液吸收時間均顯著短于對照組;治療組并發癥發生率顯著低于對照組。

在進行中心靜脈導管胸腔閉式引流時應注意以下幾點［9］:①需嚴格掌握手術適應證，持續休克、嚴重出凝血障礙、穿刺部位感染者均禁用。②引流全過程保持連續、緩慢、勻速，引流速度不宜超過50 mL/min，穿刺或引流過程中注意觀察患者表現，如出現胸悶、頭暈、面色蒼白、出汗、心悸或連續咳嗽、咳泡沫痰等表現，應立即停止引流，患者平臥位后監測生命體征，對癥處理;間隔2 h后如無不適再開放引流。③引流袋不可過高，需置于胸腔60 cm以下，防止積液倒流引起逆行感染。④嚴格無菌操作，每日更換引流袋，操作過程中及時夾閉引流管，防止空氣進入胸腔。

總之，中心靜脈導管胸腔閉式引流治療結核性胸腔積液臨床療效好，并發癥少，且能減少胸膜粘連增厚，避免了患者多次穿刺的痛苦，優于傳統胸腔穿刺抽液術，值得推廣應用。

［1］冀立琴.結核性滲出性胸膜炎發生胸膜增厚原因分析［J］.臨床肺科雜志，2004，9(4):325-326.

［2］陳繼紅，徐克煒，白銀麗.中心靜脈導管胸腔閉式引流術在結核性胸腔積液治療中的應用［J］.寧夏醫學雜志，2009，31(3):244-245.

［3］張偉.胸膜結核［M］//胡成平.胸膜疾病.西安:第四軍醫大學出版社，2008:100-111.

［4］葉任高，陸再英.內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:104.

［5］張志蘭.98例老年結核性胸腔積液中心靜脈導管引流的臨床應用與護理［J］.中國現代醫生，2009，47(27):102-103.

［6］唐丕斌.應用中心靜脈導管治療胸腔積液33例療效觀察［J］.臨床薈萃，2003，18(5):248.

［7］崔德偉，杜玲玲，侯清天.中心靜脈導管胸腔留置引流140例結核性胸腔積液臨床觀察［J］.中國實用醫藥，2012，7(3):42-44.

［8］李洪智.中心靜脈導管胸腔閉式引流術輔助治療結核性胸膜炎療效觀察［J］.中國實用醫藥，2011，6(1):107-108.

［9］潘建新，任臻，高力明.中心靜脈導管閉式引流在胸腔積液中的應用［J］.臨床軍醫雜志，2008，36(6):925-926.