慢性阻塞性肺疾病患者痰培養細菌耐藥分析

余天峰，吳蘇武，林茂煌，朱蔚儀，黃 斌

(廣東省汕頭市中心醫院內六科，汕頭515031)

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎性反應有關。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良反應。由于人口老齡化、基礎疾病及侵襲性操作等因素，尤其是廣譜抗菌藥物過度使用，擾亂了機體的微生態平衡，引起菌群失調，從而導致COPD患者下呼吸道感染病原菌的菌種、致病性及對抗生素的敏感性發生變化［1-3］。呼吸道感染是COPD發病和加劇的另一個重要因素，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌可能為COPD急性發作的主要病原菌［2-5］。為了解本院住院COPD患者合并下呼吸道感染病原菌的分布和耐藥特點，現將痰培養細菌結果進行總結分析。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2005年1月至2010年12月收住汕頭市中心醫院呼吸內科且資料完整的COPD伴呼吸道感染患者504例，男379例，女125例，年齡40～81(66.7 ±17.6)歲，其中 60 歲以上384例。全部患者的診斷標準符合1999年中華醫學會呼吸分會制訂的診斷和治療標準。COPD伴呼吸道感染依據包括:①明顯咳嗽咳痰伴發熱和肺部濕性啰音，胸悶氣短加重;②血象見白細胞和(或)中性粒細胞明顯升高，同時有血氣分析異常;③胸部X線片或胸部CT可見肺部感染征象;④痰培養病原菌陽性。

1.2 痰標本采集 于清晨采集痰液標本前，囑患者用清水漱口3～5次，除去口腔內大部分雜菌(非致病菌)，然后用力自氣管深部咳出痰液，吐入無菌器皿內，1 h內將采集的標本送實驗室進行細菌培養和藥敏試驗。

1.3 培養方法 細菌培養采用血平板+中國藍平板培養，真菌培養采用沙保羅平板培養。藥敏試驗采用藥敏試驗根據美國臨床標準委員會(NCCLS)推薦的K-B瓊脂法進行;細菌、真菌種類鑒定參照《全國臨床檢驗操作規程》，采用全自動鑒定儀(型號VITEK32)進行。

1.4 治療方法 入院采集痰標本后即開始根據既往經驗進行抗菌治療。504例患者在治療原發病及對癥治療的同時采用單一抗生素治療68例、二聯或三聯用藥436例;用青霉素類40例，第二代頭孢菌素244例，第三代頭孢菌素220例，同時加用喹諾酮類72例，氨基苷類36例。

2 結果

2.1 細菌檢出率 COPD患者504例共送痰標本609次，培養出病原菌屬480株，包括G+菌屬63株(13.12%)和 G-菌屬 417 株(86.88%)。痰標本培養出各菌屬構成比(表1)。

表1 痰標本中檢出480株細菌構成分布［株(%)］

2.2 常見細菌耐藥分析 痰標本培養出各菌屬中對8個菌屬進行耐藥性分析，結果發現對頭孢類抗菌藥耐藥性最高，大多數在60%以上(表2)。

2.3 治療效果 504例COPD患者中有164例經驗性治療未發現抗生素耐藥性，感染控制不佳的224例根據痰培養更換或聯用抗生素后感染多數得到控制，有65例因耐藥性嚴重，感染無法控制最終死于肺部感染，住院病死率為13.69%。

表2 痰標本8個菌屬細菌對常用抗生素耐藥構成比 ［株(%)］

3 討論

該項研究表明，COPD患者的呼吸道感染病菌多為革蘭陰性菌，常用抗生素耐藥明顯，提倡合理使用抗生素是防止細菌耐藥的關鍵。具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫的疾病即為COPD，這是美國胸科學會(ATS)和中華醫學會呼吸系統學會對該病的定義。COPD的主要特征是慢性進行性氣流阻塞，小呼吸病變是氣流阻塞的主要原因。吸煙、氣候變化、細菌感染常常加重COPD的病情，特別是細菌感染更為明顯［3］。COPD患者易合并肺部感染，肺部感染已成為COPD最主要的死亡原因，控制感染是降低病死率關鍵［6-9］。在培養結果前應根據治療經驗、感染環境和痰涂片革蘭染色等選用抗菌藥物。通常院內感染以G-菌屬為主，院外感染則以G+菌屬為主，治療時可選用兩者兼顧的抗菌藥，治療原則一般是先選用窄譜抗菌藥，選用廣譜時應警惕繼發真菌感染［10-12］。臨床耐藥菌株的不斷增加，給臨床抗感染治療帶來了嚴峻的考驗，了解細菌的分布特征和耐藥特點有助于對醫院感染進行監控。下呼吸道感染是最常見的醫院感染，目前認為口咽部定植細菌的下呼吸道異位為主要感染途徑，腸道細菌的異位定植并非主要感染途徑。當進行氣管插管、切開或拔管等操作時，口咽部定植細菌可以通過操作進入下呼吸道，引起肺部感染［13-15］。

大量廣譜抗生素的應用，殺滅了大量敏感菌，破壞了菌群間的制約關系，使得耐藥率高的細菌仍存活，是呼吸科患者反復感染的原因之一，因此要增大使用抗生素的劑量。過去一直認為長時間、低劑量服用抗生素不會耐藥，其實這是一個誤區。任何病菌都有一定比例的突變因子，如果初期用藥沒有完全殺死病菌，幸存下來的細菌新陳代謝的酶系統逐漸適應起來，內酰胺酶發生變異產生突變因子，從而能對付多種抗生素，發生多藥耐藥(multiple drug resistance，MDR)［6，9］。大劑量、短時間用抗生素可能是減少抗生素耐藥的一種方法［7-9］。所以首次用抗生素劑量相對要大一些，應該一次性殺滅病菌，而不能給病菌突變因子喘息的機會。高劑量、短時間應用抗生素的觀念是否合適還有待證實［4-6，16-18］。

下呼吸道感染患者的感染因素主要是易感人群和醫源性。預防措施是對長期住院的慢性消耗性疾病患者，設法提高患者的免疫力，保持口咽部的清潔衛生。對手術的患者要求戒煙，并進行肺功能的鍛煉，術后及時下床活動。對昏迷及麻醉狀態的患者，及時清除口鼻分泌物，保持呼吸道的通暢。嚴格執行無菌操作規程，醫護人員在進行各項操作前后均應嚴格手的清潔消毒。合理使用抗生素，提高醫護人員對醫院感染的認識，自覺執行各項預防措施［14-16］。

大部分醫院感染是由于消毒不嚴格引起的。呼吸道檢查操作，如支氣管鏡是呼吸科檢查常用器械，由于支氣管鏡與消毒液連接的管道較長，而管道又相對密閉，不易被徹底消毒，這是作為醫院感染的危險因素已被多數研究所證實，當病原菌污染后極易引起交叉感染，嚴重時還可引起醫院感染流行［12-15］。因此，要嚴格控制醫院感染，應合理使用抗生素、激素、免疫抑制劑等，嚴格掌握用藥指征，減少預防性應用抗生素，對臨床病原學進行分析，提倡用窄譜抗生素，減少廣譜抗生素應用或聯合應用抗生素［8-10］。對COPD伴有呼吸道感染患者首先應使用窄譜抗菌藥，然后根據細菌的耐藥情況采取有針對性的用藥，防止多藥耐藥和二重感染的發生。此外，醫務人員還應提高對醫院感染的認識，嚴格執行消毒管理辦法，盡量減少侵襲性操作，減少相關危險因素(如改善患者一般情況，積極治療原發病等)，以縮短住院時間。

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