吸痰管暢通法聯(lián)合聽診法定位雙腔支氣管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用價(jià)值研究

許伯林 李良文 杜禎華 龍亞軍

四川省三臺(tái)縣人民醫(yī)院麻醉科 621100

雙腔支氣管導(dǎo)管（Double－lumen endobrochial tube，DLT）插管技術(shù)為胸部外科手術(shù)中單肺通氣提供了可能，DLT能有效進(jìn)行肺隔離，雙側(cè)氣道可控性強(qiáng)，防止雙肺交叉感染，提供理想手術(shù)視野，是目前獲得滿意單肺通氣的主要隔離方法，同時(shí)提高麻醉安全性［1，2］。若定位錯(cuò)誤，可引起術(shù)中低氧血癥、氣道損傷及肺萎陷等［3］及定位過程中反復(fù)調(diào)整位置引起術(shù)后咽痛、聲音嘶啞等［4，5］。因此DLT位置正確是保障手術(shù)順利的關(guān)鍵。本研究通過對比探討吸痰管暢通法聯(lián)合聽診法定位方案的優(yōu)劣，旨在為基層醫(yī)院支氣管定位提供一種簡易準(zhǔn)確的方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2005年5月—2008年5月需單肺通氣患者112例，男性67例，女性45例。平均年齡（46.2±17.6）歲，ASA分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎系統(tǒng)等全身慢性疾病、結(jié)核、其他系統(tǒng)原發(fā)性惡性腫瘤。其中肺部手術(shù)48例，縱隔手術(shù)7例，食管癌51例，其他手術(shù)6例。隨機(jī)分成兩組：吸痰管暢通法聯(lián)合聽診法定位方案（A組）和單純聽診定位法（B組），每組56例。兩組患者基線水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況分析〔n（%）〕

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法。常規(guī)監(jiān)測基本生命體征，靜脈注射丙泊酚2mg／kg、芬太尼4～6μg／kg、阿曲庫胺0.2mg／kg進(jìn)行誘導(dǎo)，微量泵推注丙泊酚及阿曲庫胺維持麻醉，成功行DLT插管后接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，開胸后改為健側(cè)單肺通氣。

1.2.2 DLT定位方法。（1）單純聽診法定位方案：分別鉗閉左側(cè)和右側(cè)的導(dǎo)管，如果夾閉側(cè)的呼吸音消失，對側(cè)呼吸音響亮，提示DLT管端對位理想；如果鉗閉任何一側(cè)，對側(cè)均能聞及呼吸音，則提示DLT位置過淺；鉗閉呼吸音較響的一側(cè)時(shí)，氣道阻力變大無法通氣，則導(dǎo)管位置過深，根據(jù)此方法調(diào)整支氣管導(dǎo)管的位置。（2）吸痰管暢通法聯(lián)合聽診法定位方案：先使用上述聽診法判斷導(dǎo)管位置，調(diào)整導(dǎo)管前端位置至呼吸音清晰；聽診法判定位置正常后，再以吸痰管先后進(jìn)入雙腔管兩側(cè)孔腔，如吸痰管進(jìn)至單側(cè)腔管時(shí)遇到阻力，固定吸痰管不動(dòng)，同時(shí)緩慢后退DLT管直到吸痰管能無阻力進(jìn)入一側(cè)支氣管腔，同樣方法檢查另一側(cè)［6］。（3）纖支鏡（FOB）定位：兩種方法均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師來進(jìn)行操作，另一位麻醉醫(yī)師采用雙盲的方法在纖維支氣管鏡明視下評(píng)價(jià)兩組患者的導(dǎo)管前端對位情況，對于兩組定位錯(cuò)誤者，及時(shí)調(diào)整。

1.3 記錄指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)經(jīng)過支氣管鏡檢查兩組定位正確率和錯(cuò)誤的位置分析，術(shù)中記錄兩組方法定位的時(shí)間；同時(shí)記錄術(shù)后咽喉部不適感、聲嘶發(fā)生率及氣管支氣管損傷情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS10.0版統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（）表示，多樣本均數(shù)間比較使用單因素ANOVA，兩組間均數(shù)比較采用配對t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者定位時(shí)間、定位準(zhǔn)確率 A、B兩組定位時(shí)間分別為（87±32）s、（132±47）s，A 組較B組所需時(shí)間縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組定位準(zhǔn)確率分別為：87.50%、69.64%，具有顯著差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者定位時(shí)間及定位準(zhǔn)確率比較（）

表2 兩組患者定位時(shí)間及定位準(zhǔn)確率比較（）

注：與A組相比，＊P＜0.05。

2.2 兩種方法定位錯(cuò)誤情況分析 A組總共7例患者導(dǎo)管定位錯(cuò)誤，其中錯(cuò)位1例，過淺2例，過深4例；B組17例定位錯(cuò)誤，其中錯(cuò)位2例，過淺6例，過深9例。A、B兩組總失誤率差異有顯著差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩種方法失誤率分析〔n（%）〕

2.3 兩組患者插管并發(fā)癥分析 A、B組咽喉部不適發(fā)生率分別為8.93%、19.64%；聲音嘶啞發(fā)生率分別為7.14%、16.07%；氣管及支氣管損傷發(fā)生率分別為10.71%、26.79%，三組數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者操作并發(fā)癥分析〔n（%）〕

3 討論

單肺通氣是胸部外科手術(shù)常用的呼吸管理方法，其中雙腔支氣管插管是較為常用的方法，雙側(cè)氣道的可控性強(qiáng)，近年來一些研究也致力于提高定位的準(zhǔn)備性和可操作性。目前臨床常用定位方法有聽診定位法、吸痰管暢通法、漏氣音聽診法、呼氣末二氧化碳分壓波形法等。而準(zhǔn)確判斷DLT是否準(zhǔn)確就位是麻醉的關(guān)鍵［7］。

3.1 聽診法定位 研究報(bào)道［8］，DLT具有較高的失誤率，但具有方便快速的特點(diǎn)，因此筆者認(rèn)為可作為兩種方法聯(lián)合方案中的第一步指導(dǎo)方法，有報(bào)道［9］顯示，采用吸痰管指導(dǎo)DLT定位準(zhǔn)確率達(dá)75.4%，而本研究通過吸痰管暢通法與聽診法聯(lián)合定位方案定位準(zhǔn)確率可達(dá)87.50%，提示其操作方便、準(zhǔn)確率較高，在缺少FOB的基層醫(yī)院具有較大的使用價(jià)值。

3.2 操作要點(diǎn) 操作前將吸痰管潤滑，操作過程中面對患者頭部操作，這樣可減少吸痰管的彎曲度。雙腔管插管時(shí)遇中等阻力后方可回撤，然后以吸痰管的通暢情況判斷導(dǎo)管位置，切忌盲目回撤，而且患者存在解剖結(jié)構(gòu)的個(gè)體差異容易導(dǎo)致定位錯(cuò)誤，而“吸痰管通暢法”是在保證插管側(cè)上、下肺呼吸音正常的前提下，在吸痰管輕柔進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)的同時(shí)指導(dǎo)緩慢后退導(dǎo)管，這樣具有更高的準(zhǔn)確率。

3.3 并發(fā)癥分析 本研究結(jié)果顯示：A、B組咽喉部不適發(fā)生率分別為8.93%、19.64%，聲音嘶啞發(fā)生率分別為7.14%、16.07%，氣管及支氣管損傷發(fā)生率分別為10.71%、26.79%，三組數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示：“吸痰管暢通法聯(lián)合聽診法定位方案”所造成的并發(fā)癥比單純聽診法明顯降低，筆者推測可能與前者一次性定位準(zhǔn)確率明顯提高，從而降低了重復(fù)定位的次數(shù)與總時(shí)間，減少了導(dǎo)管在反復(fù)提拉過程中對局部帶來的損害，本實(shí)驗(yàn)并未設(shè)置采用FOB定位對照組，在以后更多的研究中，可對比分析聯(lián)合定位方案與金標(biāo)準(zhǔn)FOB定位所帶來的并發(fā)癥分析，進(jìn)一步該方案的安全性。

3.4 小結(jié) 綜上所述，本研究中實(shí)驗(yàn)方案“吸痰管暢通法聯(lián)合聽診法定位”具有操作時(shí)間短、方法簡易、可控性強(qiáng)、創(chuàng)傷性性小、術(shù)后并發(fā)癥少及定位準(zhǔn)確率高的明顯優(yōu)勢。筆者認(rèn)為，在不具備纖維支氣管鏡定位DLT導(dǎo)管的情況下，該方法值得基層醫(yī)院臨床推廣。

［1］秦丹丹，張學(xué)剛，葉鳳青，等.纖維支氣管鏡引導(dǎo)雙腔支氣管導(dǎo)管插管的臨床觀察〔J〕.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36（9）：1143.

［2］胡玲，羅露明.雙腔支氣管插管麻醉的護(hù)理〔J〕.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2007，4（12）：1202.

［3］于建飛.纖維支氣管鏡評(píng)價(jià)常規(guī)雙腔支氣管導(dǎo)管插管定位的準(zhǔn)確性〔J〕.2010，2（31）：333－334.

［4］阿達(dá)來提·納迪爾，木克代斯·艾合買提，日沙來提·依不拉衣木.38例雙腔支氣管插管麻醉體會(huì)〔J〕.中國中醫(yī)藥咨詢，2010，2（29）：101.

［5］束太勇.攜帶管芯針行雙腔管支氣管內(nèi)插管的研究〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2005，12：99.

［6］李明星，劉繼，周玉萍.“吸痰管暢通法”判斷雙腔支氣管導(dǎo)管前端位置〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20（6）：372.

［7］崔德壯，王桂祥，劉漢花，等.纖維支氣管鏡在雙腔支氣管導(dǎo)管定位中的應(yīng)用〔J〕.山東醫(yī)藥，2011，51（18）：50－51.

［8］Smith GB，Hitch NP.Ehmnweh L Placemen to fdouble－lumen endubronchial－tub〔J〕.Br J Anath.1986，58（11）：1317－1320.

［9］任全，龔治平，黃怡真，等.用吸引管法指導(dǎo)左型雙腔支氣管導(dǎo)管滿意就位〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19：246－247.