腦梗死后認知功能障礙的相關性分析

劉春紅 梁華峰 馮麗娜 孫 侃 唐 娟 徐上知 王 宏

(石河子大學醫學院第一附屬醫院神經內科，新疆 石河子 832008)

腦梗死后認知功能障礙是腦卒中最常見并發癥，可嚴重影響腦梗死患者的神經功能缺損和日常生活活動能力。調查結果表明，卒中后認知功能障礙的發病率為48.38% ～61%〔1，2〕。卒中后認知功能障礙影響神經功能的恢復和日常生活活動能力的提高。本文探討腦梗死后認知功能障礙的影響因素和臨床特征，旨在發現腦梗死認知功能障礙與多因素的相關性，進行早期干預。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2007年12月1日至2010年12月1日間入住本科通過頭顱CT或MRI確診為腦梗死，臨床均符合第四屆全國腦血管病會議修訂的腦血管病診斷標準〔3〕;共收集314例腦梗死患者，其中首發腦梗死組121例，男74例，女47例，年齡30～81歲，平均年齡(58±10.1)歲，有輕度言語障礙者18例，有肢體癱瘓者83例，余為肌力正常合并其他神經功能缺損癥狀，文化程度:文盲17人，小學34，中學33，高中26人，大學11人。再發腦梗死組193例，男118例，女75例，年齡32～82歲，平均年齡(59±10.3)歲，有輕度言語障礙者28例，有肢體癱瘓者142例，余為肌力正常合并其他神經功能缺損癥狀，文化程度:文盲23人，小學63，中學55，高中38人，大學14人。正常對照組來自我院同期門診就診病人，就診后行頭顱CT或MRI檢查正常，共62例，男37例，女25例，年齡30～78歲，平均年齡(57±10.5)歲，文化程度:文盲7人，小學20，中學18，高中12人，大學5人。所入選者均進行頭顱CT或MRI檢查，并符合以下幾點:①神志清晰，能配合檢查;②無嚴重心、肺、腎、肝等功能損害;③排除其他內科及腦器質性疾病;④既往無腦和其他嚴重軀體疾病和精神疾病史;⑤排除有焦慮抑郁障礙患者。對照組與腦梗死組在年齡、性別和文化程度分布方面無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法 腦梗死組患者入院后3～10 d進行簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)測評認知功能障礙，MMSE27～30分，大專及以上＜27分，初中及以上 ＜24分，小學及小學以下＜20分，文盲＜17分為認知功能障礙，同時測評入院時、出院時的美國國立衛生研究院腦卒中評分(NIHSS)和日常生活活動能力Barthel指數(BI)評分。記錄頭顱CT或MRI所示腦神經功能損害部位及病灶個數。腦梗死患者記錄入院時血糖、血脂、血壓數據，記錄吸煙及飲酒史。記錄患者住院天數。正常對照組就診后行頭顱CT或MRI檢查正常，進行簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)測評認知功能障礙。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行分析。計量資料首先進行方差齊性檢驗，方差齊用t檢驗，方差不齊，用非參數兩樣本比較的Wilcoxon比較，計數資料采用例數進行描述，兩指標間的相關性檢驗采用R×C列聯表χ2檢驗。

2 結果

2.1 正常組、腦梗死后認知功能障礙的患病 在62例正常組認知功能障礙占9.7%，121例首發腦梗死組占34.7%，193例再發腦梗死組占60.6%，腦梗死組認知功能障礙發生率高于正常組 (P=0.000)，再發腦梗死組更易導致認知功能障礙 (P=0.000)。

2.2 腦梗死后認知功能障礙與各因素的關系 高齡、多發病灶、高血壓、糖尿病、高脂血癥可導致腦梗死后認知功能障礙增加，尤其是再發腦梗死患者，合并吸煙及飲酒再發腦梗死患者認知功能障礙增加 (P＜0.005，P＜0.001)。見表1。

2.3 腦梗死后認知功能障礙與影像結果比較 左大腦半球病變、腦葉病變、白質病變、腦萎縮可導致腦梗死后認知功能障礙，特別是再發腦梗死更易導致認知功能障礙，尤其是腦葉病變、白質病變、腦萎縮尤為顯著 (P＜0.005，P＜0.001)。見表2。

2.4 腦梗死后認知功能障礙的MMSE臨床特征比較 腦梗死后認知功能障礙主要表現在記憶力方面，尤其是注意力和計算力、回憶力的減退尤為顯著 (P＜0.005，P＜0.001)。見表3。

2.5 腦梗死后認知功能障礙與預后的關系 首發腦梗死組、再發腦梗死組合并認知功能障礙在住院天數有統計學意義(P＜0.001);首發腦梗死組、再發腦梗死組合并認知功能障礙入院時NIHSS評分無統計學意義 (P＞0.05);在入院時BI有統計學意義 (P＜0.05);在出院時NIHSS評分和BI有統計學意義 (P＜0.001)。首發腦梗死組、再發腦梗死組合并認知功能障礙日常生活能力低下，與無認知功能障礙腦梗死相比預后不良。見表4。

表1 腦梗死后有無認知功能障礙與各因素的關系(n)

表2 腦梗死后有無認知功能障礙與梗死部位的比較(n)

表3 腦梗死后認知功能障礙與正常組MMSE臨床特征比較(±s)

表3 腦梗死后認知功能障礙與正常組MMSE臨床特征比較(±s)

0.43 7.6±1.43首發腦梗死組(2)121 22.50±6.17 7.69±1.69 1.92±0.98 2.45±1.54 1.65±0.97 7.79±1.73再發腦梗死組(3)193 19.25±6.12 7.84±1.86 1.42±0.98 1.88±1.64 1.25±0.94 7.86±1.9(2)與(1)(u/t值，P 值) －2.995，0.003 －0.575，0.552 －6.444，0.003 －9.008，0.000 －7.786，0.000 －0.58，0.562(3)與(1)(u/t值，P 值) －7.289，0.000 －0.505，0.613 －9.285，0.000 －10.331，0.000 －9.924，0.000 －0.67，0.712(2)與(3)(u/t值，P 值) 4.566，0.000 4.034，0.000 4.329，0.000 －2.845，0.004 3.607，0.000 －4.545，定向力 記憶力 注意力和計算力 回憶力 語言能力正常組(1) 62 25.6±3.15 7.8±1.49 2.8±0.39 4.5±0.59 2.7±組別 n MMSE 0.000

表4 腦梗死后認知功能障礙與預后的關系(±s)

表4 腦梗死后認知功能障礙與預后的關系(±s)

組別 n 住院天數(d) 入院時(分)出院時(分)NIHSS BI首發腦梗死組認知功能障礙 42 16.83±3.30 15.67±4.22 34.76±6.53 13.21±3 NIHSS BI.96 40.71±6.59無認知功能障礙79 10.36±2.20 15.92±4.22 37.63±7.37 8.44±3.62 58.2±13.60(u/t值，P 值) －7.951，0.000 －0.318，0.751 －2.112，0.037 6.676，0.000 －7.613，0.000再發腦梗死組認知功能障礙117 19.69±3.04 15.09±3.51 37.39±9.04 13.53±3.15 41.50±9.52無認知功能障礙76 12.72±2.73 14.17±2.85 40.26±7.07 8.46±2.90 72.3±10.75(u/t值，P 值) 16.181，0.000 1.899，0.059 －2.341，0.020 11.278，0.000 －11.194，0.000

3 討論

本研究首發腦梗死后認知功能障礙為34.7%，再發腦梗死后認知功能障礙為60.6%，首發腦梗死后認知功能障礙發病比報道低，再發腦梗死后認知功能障礙發病與報道相符〔1，2〕。

腦梗死后認知功能障礙的發病機制可能有以下幾種學說:①腦缺血器質性損害本身直接造成神經元損害，導致認知功能下降〔4〕。②皮質與皮質下區域的聯系中斷，導致思維活動神經傳導障礙，導致認知功能下降〔5〕。③腦梗死后認知障礙是血管性危險因素、腦血管損害和遺傳因素之間相互作用的結果〔6〕。因此再發腦梗死后發生認知功能障礙較首發腦梗死高。有研究表明年齡對卒中后認知功能障礙有影響，并認為年齡是與卒中有關的癡呆的一個巨大的危險因素〔7〕。Bowler等〔8〕認為腦梗死的數量及位置等是引起認知功能障礙的關鍵因素，首發ACI患者認知功能障礙與梗死灶數量有關，多發ACI患者較單發者更易發生認知功能障礙。有研究證明〔9，10〕高血壓、糖尿病、高脂血癥對認知功能障礙有影響，長期高血壓、慢性高血糖及高血脂導致動脈硬化，對腦血管的毒性作用，與激活凋亡相關蛋白引起神經細胞損傷，導致認知功能障礙。崔勇等〔11〕報道高齡、糖尿病、高血壓、高血脂是腦梗死后發生認知功能障礙的危險因素，本研究同樣發現高齡、多發病灶、高血壓、糖尿病、高脂血癥可導致腦梗死后認知功能障礙增加，特別是再發腦梗死患者，吸煙及飲酒對首發腦梗死后認知功能障礙患者影響無統計學意義，但對再發腦梗死后認知功能障礙患者影響較大，考慮與再發腦梗死反復血管病變及腦部神經細胞損傷有關。

腦梗死后認知功能障礙與梗死部位密切相關，崔勇等〔11〕研究認為病灶位于左側半球，累及額葉、顳葉皮質、丘腦病灶體積較大者更易發生認知障礙，腦組織慢性低灌注，導致腦組織缺血、缺氧，局部神經元有氧代謝受到抑制，無氧酵解代償性激活使神經元處于低能量狀態，繼發病理改變，動物模型業已證實慢性腦組織缺血可引起大腦皮質萎縮，皮質和海馬神經元變性，白質疏松病變、膠質細胞增生和毛細血管床破壞等組織病理學改變。本研究發現左大腦半球病變、腦葉病變、白質病變、腦萎縮可導致腦梗死后認知功能障礙，特別是再發腦梗死更易導致認知功能障礙，尤其是腦葉病變、白質病變、腦萎縮，認知功能障礙與梗死部位相關可能與NE神經元和5-HT能神經元有關，其發出的大腦皮質的纖維由后向前排列，前半球及左半球更易損傷此二神經元〔12〕，大腦皮質負責大腦較高級神經活動，各腦葉與認知情感反應和學習功能有關，大腦皮質及腦葉損傷更易導致認知功能障礙〔13〕。

本研究發現不管是首發腦梗死患者還是再發腦梗死患者認知功能障礙主要表現在記憶力、注意力和計算力、回憶力方面，尤其是注意力和計算力、回憶力的減退尤為顯著。黃小波等〔14〕發現重度CAS患者認知功能障礙較輕度CAS患者重，主要表現在注意力/計算力和語言理解方面，而本研究發現腦梗死后認知功能障礙主要表現在記憶力方面，尤其是注意力和計算力、回憶力的減退顯著，語言理解方面無統計學意義，可能與嚴重語言功能障礙患者未入選有關。首發腦梗死組、再發腦梗死組有無認知功能障礙入院時神經功能缺損程度相同，但日常生活能力有差異，合并認知功能障礙日常生活能力低下，考慮日常生活能力低下是由于神經功能缺損和認知障礙共同造成，出院時有無認知功能障礙神經功能缺損程度與日常生活能力不同，與無認知功能障礙腦梗死相比預后不良。

因此早期認識腦梗死后認知功能障礙，加強對腦梗死各危險因素控制，改變不良生活習慣，針對腦梗死后認知功能障礙的臨床特征著重進行記憶力、注意力和計算力、回憶力的康復訓練，減輕腦梗死神經功能缺損，提高日常生活能力尤為重要。

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