低分子肝素治療老年急性冠脈綜合征的療效及對炎性細胞因子水平的影響

胡海東 (海南省農墾三亞醫院急診科，海南 三亞 572000)

急性冠脈綜合征(ACS)是由心肌缺血引起的一組較為嚴重的臨床綜合征，包括不穩定型心絞痛(UAP)和急性心肌梗死(AMI)，其中AMI又分為非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。ACS起病急和病情進展快，易發生心肌梗死或心源性猝死，預后差，具有較高的發病率和死亡率，故采取及時有效的救治至關重要。由于低分子量肝素(low molecular heparin，LMH)阻斷活化的第X因子較阻斷凝血酶在抗血栓方面更有效，已廣泛應用于臨床。我院近年來采用LMH救治ACS患者，本文主要觀察治療前后對炎性細胞因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年6月至2011年6月我院救治的120例ACS患者為研究對象，入選患者均符合WHO關于ACS的診斷標準〔1〕，并經冠狀動脈造影確診。入選標準:年齡≥65歲，無惡性腫瘤和其他嚴重心臟功能疾病，近2 w內未使用過抗血小板和抗凝藥物。120例患者中男76例，女44例;年齡65～81〔平均(68.14±7.83)〕歲。根據《急性心肌梗死診斷和治療指南》和《不穩定性心絞痛診斷和治療建議》標準，UAP組48例，AMI組72例。120例患者隨機分為治療組和對照組，每組60例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者入院后立即給予常規急救和治療，包括低流量吸氧、臥床休息以及心電監護，同時給予抗血小板、抗凝、鈣拮抗劑、硝酸酯類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑、β-受體阻滯劑等綜合治療。治療組在此基礎上，給予LMH(葛蘭素史克集團公司，批號:H20080480)5000 IU，臍周皮下肌注，2次/d，7 d為1個療程，治療3個療程后評價臨床療效。隨訪6個月記錄不良事件的發生情況。

1.2.2 觀察指標 分別于入院24 h內和治療后3 d抽取患者清晨空腹12 h肘靜脈血3 ml，低溫靜置后，3000 r/min離心10 min后收集上清液置于－80℃冰箱待測。采用雙抗夾心ELISA法測定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、巨噬細胞集落刺激因子(MCSF)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)水平，操作嚴格按試劑盒說明進行。

1.2.3 療效判定〔1〕療程結束后評價，顯效:治療后無心絞痛發作，心絞痛癥狀被控制，心電圖ST缺血程度明顯好轉或大致正常。有效:心絞痛程度顯著減輕，心絞痛發作程度和次數減少，ST段回升≥1 mm，缺血心電圖有所改善。無效:心絞痛發作的次數以及發作的程度無明顯好轉或者惡化，缺血性心電圖無變化。顯效和有效的病例數為計算有效的依據。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件，計量資料采用±s表示，計量資料進行t檢驗，計數資料進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組臨床療效總有效率為96.7%，對照組為75.0%，治療組臨床療效總有效率顯著高于對照組，組間比較差異顯著(χ2=3.218，P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%)〕

2.2 治療前后兩組血清炎性細胞因子水平的比較 治療前兩組血清 TNF-α、hs-CRP、MCSF水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組 TNF-α、hs-CRP、MCSF 水平均顯著下降，與治療前比較有顯著性差異(P＜0.05)，且治療組與對照組比較有顯著性差異(P＜0.05)。見表2。

2.3 不良事件發生情況 隨訪期間，對照組發生不良事件11例，發生率為18.3%，其中，再發性心肌梗死2例，心源性猝死1例，心絞痛8例;治療組發生心絞痛2例，發生率為3.3%。兩組不良事件發生率比較有顯著差異 (χ2=9.864，P＜0.05)。

表2 治療前后兩組血清炎性細胞因子水平的比較(±s)

表2 治療前后兩組血清炎性細胞因子水平的比較(±s)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05

治療后治療組 60 13.91±3.12 5.16±1.151)2) 9.74±2.15 2.18±0.491)2) 438.24±97.56 210.56±46.871)2)組別 n TNF-α(ng/L)治療前 治療后hs-CRP(mg/L)治療前 治療后MCSF(pg/ml)治療前對照組 60 13.94±3.10 9.91±2.211) 9.73±2.17 6.90±1.541) 436.8±97.24 375.38±83.571)

3 討論

近年來，眾多的研究認為局部和全身炎癥反應是動脈粥樣硬化(AS)發生、發展以及并發癥的重要危險因素〔2，3〕，因而抗凝和抗血小板治療是ACS治療中最重要的措施之一。目前一般主張采用β-受體阻滯劑及鈣拮抗劑以降低心率和減少心肌耗氧量，采用硝酸酯類藥物以改善ACS的心肌缺血癥狀，采用極化液以保護心肌，抗血小板以及改善血液高凝狀態等聯合用藥的綜合治療方法。而抗栓治療是臨床廣泛接受的治療方案，但是強化抗栓治療的利弊在臨床上仍存在較大的爭議，如長期服用強化抗栓藥物增加出血風險等不良心血管事件〔4，5〕。

LMH是由常規肝素裂解后產生的小分子多聚體片段，相對分子質量小，有高度抗Xa因子和抗凝血酶誘導的血小板聚集力〔6〕，顯著降低ACS患者的纖維蛋白原(Fibrinogen，FIB)水平，在血漿中半衰期長，在治療過程中不需檢測活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)，可根據具體治療給藥，臨床上能達到有效的抗凝作用〔7〕。本研究對ACS患者在常規救治的基礎上給予LMH治療，并與常規治療進行比較，治療組臨床療效有效率顯著高于對照組，隨訪期內治療組心臟不良事件的發生率明顯低于對照組，表明LMH不僅能夠改善ACS的近期治療效果，遠期療效也較好，能明顯改善患者預后。

炎癥在AS斑塊的形成以及發展的全過程中起著重要的作用。文獻報道〔8，9〕，TNF-α 具有吸引單核細胞和中性粒細胞向機體損傷區域不斷聚集的作用，并不斷地釋放炎癥介質;TNF-α和白細胞介素-6(IL-6)刺激肝臟產生CRP，而CRP的大量沉積以及氧自由基的大量聚集共同參與了AS斑塊的形成以及發展。文獻報道〔10〕，當AS形成或者破裂發生后，心肌缺血缺氧會引起中性粒細胞和線粒體功能受損激活，從而加劇氧自由基的大量釋放，加強炎癥和氧化連鎖反應并導致病情的進展。而研究已證實〔11〕，當機體內存在炎癥反應、某些血液病以及惡性腫瘤時，血清中的MCSF濃度會異常增高。

本研究結果顯示，治療后兩組血清TNF-α、hs-CRP、MCSF水平顯著下降，與治療前比較有顯著性差異，且治療組與對照組比較有顯著性差異。提示LMH治療ACS可以降低炎性細胞因子水平(TNF-α、hs-CRP、MCSF)水平，通過抑制炎性反應來達到抗血栓的目的。因此，在ACS發生和進展過程中炎性細胞因子(TNF-α、hs-CRP、MCSF)發揮著重要的作用，采用LMH治療ACS可以通過抑制炎性反應來達到抗血栓的目的。

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11 蔡施霞，余細勇.巨噬細胞移動抑制因子與不穩定斑塊〔J〕.實用醫學雜志，2005;21(15):1722-4.