廣西地區10家三級甲等醫院3種清潔手術圍術期預防用抗菌藥物分析Δ

陳 英，陳曉宇（廣西壯族自治區人民醫院藥學部，南寧 530021）

衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（簡稱“38號文件”）要求，醫療機構要重點加強Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的管理和控制[1]。甲狀腺手術、乳腺手術、疝氣修補術（簡稱“3種清潔手術”）均屬于清潔切口手術，其術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，通常不需預防用抗菌藥物[2，3]。然而，臨床中清潔手術預防用抗菌藥物不合理或不規范現象相當普遍。為了解廣西地區醫院清潔手術預防用抗菌藥物的合理性，筆者調查了該地區10家三級甲等醫院327例3種清潔手術患者圍術期預防用抗菌藥物情況，以期為進一步規范醫療機構抗菌藥物合理應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

共收集廣西地區10家三級甲等醫院3種清潔手術患者出院病歷333份，剔除不合格者6份，有效327份。118例甲狀腺手術患者中，男性34例，女性84例，平均年齡（47.6±14.4）歲，體重（54.8±9.4）kg；60例乳腺手術患者中，平均年齡（39.8±11.5）歲，體重（52.5±8.3）kg；149例疝氣修補術中，男性133例，女性16例，平均年齡（21.4±27.9）歲，體重（32.0±26.4）kg。

1.2 設計調查表

設計抗菌藥物應用調查表，主要包括：（1）基本情況：病歷號、性別、年齡、體重、入院和出院時間、診斷、過敏史、手術名稱、手術時間等；（2）用藥情況：用藥時間、抗菌藥物名稱、劑型、單次用量、用法、給藥途徑、總用量、給藥階段、起止時間等；（3）術后情況：手術愈合、預防結果、總住院費用、住院藥品費用、住院抗菌藥物費用、用藥前后相關實驗室檢查等。每份病歷逐項填寫調查表內容，并將全部資料錄入計算機。取其中若干內容進行歸類、分析、評價。

1.3 合理性評價標準

參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]和“38號文件”相關規定，并結合廣西地區10家三級甲等醫院的臨床實際用藥情況，選取適應證、藥物選擇、用藥時間、溶媒選擇、用法用量、聯合用藥等指標，制定3種清潔手術圍術期預防用抗菌藥物的合理性評價標準，見表1。以世界衛生組織推薦的限定日劑量（DDD）分析方法進行分析，各種抗菌藥物的DDD值參照《中國藥典·臨床用藥須知》（2005年版）以及《新編藥物學》（第16版）。以藥物利用指數（DUI）來判斷用藥合理性，DUI≤1為合理。用藥頻度（DDDs）＝藥物的總用量/該藥的DDD值，DUI＝DDDs/實際用藥時間。

表1 3種清潔手術圍術期預防用抗菌藥物的合理性評價標準Tab 1 Rationality evaluation standard of perioperative prophylactic application of antibacterials for 3 types of clean operations

2 結果

2.1 患者的一般情況

327例患者中，對青霉素鈉過敏者5例，對頭孢菌素類過敏者3例，對磺胺類過敏者3例，對喹諾酮類過敏者1例，對紅霉素、氯霉素及土霉素過敏者各1例；高危因素患者（109例）中，糖尿病患者2例，惡性腫瘤患者34例，年齡＞70歲者7例，應用植入物者52例，高齡并應用植入物者14例。

2.2 患者的用藥情況

327例患者中，有324例應用抗菌藥物，占99.08%，涉及7類28種藥物。抗菌藥物單用313例次，占96.60%；聯用11例次，占3.40%（二聯用藥10例次，占3.09%；三聯用藥1例次，占0.31%）。使用頻次排序列前10位的抗菌藥物及其DDD、DDDs與DUI統計見表2；抗菌藥物聯用情況統計見表3。

表2 使用頻次排序列前10位的抗菌藥物及其DDD、DDDs與DUI統計Tab 2 Top 10 antibacterials in the list of use frequency and their DDD，DDDs and DUI

2.3 費用情況

3種清潔手術患者住院期間平均總費用、平均藥品費用和平均抗菌藥物費用統計見表4。

表3 抗菌藥物聯用情況統計Tab 3 Combined use of antibacterials

表4 3種清潔手術患者住院期間費用情況統計Tab 4 Hospitalization expenditure of patients underwent 3 types of clean operations

據衛生部的調查資料[5]顯示，我國住院患者抗菌藥物費用占總費用的50.00%以上（國外一般為15.00%～30.00%）。本次調查結果表明，廣西地區10家三級甲等醫院抗菌藥物費用占藥品總費用的23.95%，抗菌藥物費用占總住院費用的10.84%，均分別低于衛生部的調查結果（38.66%和19.45%）[5]。

2.4 不合理預防用藥情況

根據評價標準，對324例應用抗菌藥物情況進行合理性評價，結果見表5。

表5 3種清潔手術患者圍術期抗菌藥物不合理應用情況統計Tab 5 Statistics of irrational use of antibacterials in 3 types of clean operations during perioperative period

2.5 圍術期抗菌藥物應用時間

圍術期抗菌藥物應用時間存在很多不合理，主要是預防給藥時機不當和術后用藥時間過長，具體見表6。

表6 圍術期抗菌藥物應用時間統計Tab 6 Time of antibacterials use during perioperative period

3 分析與討論

圍術期合理應用抗菌藥物，在降低手術部位感染發生率、延緩細菌耐藥的產生、減少不良反應的發生和降低患者的醫療費用等方面具有十分重要的意義[2，3]。通過調查，筆者發現該地區醫院圍術期預防用抗菌藥物還存在以下不合理現象。

3.1 無適應證用藥較普遍

327例手術患者預防用抗菌藥物占99.08%，其中215例無用藥指征的患者均應用了抗菌藥物（占66.36%）。分析其原因，筆者認為主要與下列因素有關：（1）醫師擔心術后發生感染；（2）術前預防用藥已形成習慣；（3）受醫療條件限制，某些基層醫院手術室條件不達標，醫師手術水平偏低，術后感染發生率較高；（4）某些醫師受經濟利益驅使，盲目增加藥物用量；（5）醫院相關技術及職能部門并未有效地對外科醫師進行相關藥物知識培訓及對不合用藥現象進行管理。

3.2 藥物選擇不當或選擇起點過高

對于清潔切口手術，需要針對皮膚定植菌進行預防用藥，常見的皮膚定植菌有葡萄球菌屬（如金黃色葡萄球菌或凝固酶陰性葡萄球菌）、鏈球菌屬、棒狀桿菌屬、丙酸桿菌屬等[6]。第1、2代頭孢菌素類作為經驗性預防清潔手術切口感染較適宜，在有嚴重的β-內酰胺類藥過敏史的患者中，可選擇克林霉素或氟喹諾酮類。此次調查的3種清潔手術中，有157例正確選用了第1、2代頭孢菌素類，主要為頭孢唑林、頭孢替安、頭孢拉定、頭孢呋辛。但仍有75例在無β-內酰胺類藥過敏的情況下選用氟喹諾酮類藥，有81例直接選用克林霉素，有101例應用第3代頭孢菌素類及75例應用酶抑制劑復方制劑作為預防用藥。此類廣譜抗菌藥物對各種革蘭陰性菌的作用突出、毒性低，多用于革蘭陰性菌導致的嚴重感染，用于預防手術部位感染并不占優勢，不能降低手術部位感染的發生率，過早及大范圍應用可能會引起細菌耐藥的過快增加，同時還會增加患者的費用[7]。還有1例患者應用阿奇霉素作為手術預防用藥。

3.3 預防給藥時機不當

過早給藥會造成術中體內藥物濃度不足而達不到預防感染的目的，而術后給藥由于錯過了細菌發生污染或定植時機，同樣難以達到預期效果[8]。本次調查結果顯示，術前＞2 h給藥的有20例，占6.17%；切皮前＜0.5 h給藥的有16例，占4.94%；術前未用術后應用的有111例，占34.26%，這147例均錯過了最佳的預防用藥時機。另外，還發現手術時間≥3 h未追加用藥的患者有9例，也錯過了合理用藥時機。

3.4 術后用藥時間過長

國內、外臨床實踐和研究證實，在圍術期合理應用抗菌藥物可顯著降低手術部位感染的發生率，但與手術開始前一次足量用藥相比，術后繼續用藥數次或數日并不能進一步降低術后感染的發生率[1，2]。本次調查發現，術后抗菌藥物應用時間過長者有295例（占91.05%），其中在48 h內用藥的有26例，用藥3～7 d的有226例，用藥時間＞7 d的有43例，用藥時間最長達26 d，平均用藥時間為5 d。由此可見，手術預防用抗菌藥物時間過長在本次調查中為最普遍的不合理用藥現象。

3.5 用法與用量不當

本次調查發現，有17例患者存在用法與用量不合理。主要表現在：（1）藥物單次用量大，如頭孢唑林、頭孢呋辛單次用量達3.0 g，克林霉素單次用量達1.8 g；（2）每日用藥次數錯誤，如β-內酰胺類及克林霉素每日單次用藥；（3）特殊人群未調整劑量，如某82歲的老年患者每天口服阿奇霉素1.0 g，連用6 d。在抗菌藥物的臨床應用中，不僅要選擇正確的藥物，還應注意用法用量，否則達不到治療或預防作用，甚至會導致不良反應的發生。

3.6 用藥途徑不當

圍術期預防用抗菌藥物，一般宜采取靜脈輸注的途徑給藥，以使其在較短的時間內達到較高的體液濃度。本次調查結果顯示，有54例應用抗菌藥物途徑不合理，主要是通過口服給藥作為預防用藥。

3.7 聯合用藥無指征

聯合用藥需要在有指征的情況下才能應用。絕大多數清潔切口手術并無聯合用藥指征，一般無需聯合用藥。但本次調查結果顯示，在無聯合用藥指征的情況下，共有12例聯合用藥：2例為頭孢菌素類+硝基咪唑類；5例為頭孢菌素類+喹諾酮類；2例為頭孢菌素類+氨基糖苷類；2例為克林霉素+頭孢菌素類；1例為克林霉素+奧硝唑。

3.8 更換藥品頻繁或無依據

更換抗菌藥物需要有更換藥品的臨床依據和實驗室依據。在本次調查中，有5例術前應用1種抗菌藥物1次，術后改為其他抗菌藥物，存在無任何依據就更換藥品的不合理現象。

3.9 建議

根據此次調查表明，有必要采取宣傳教育、技術和行政干預相結合的合理用藥干預措施，為深化公立醫院改革、降低醫療費用提供一種有效、可行的干預模式[9]。在此，筆者提出幾點圍術期合理應用抗菌藥物的建議：（1）相關衛生主管部門應定期組織檢查醫療機構抗菌藥物應用情況，要把合理應用抗菌藥物列為醫療機構服務質量評價的指標之一進行考核；（2）醫療機構自身應嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，相關職能部門應定期檢查執行情況并將不合理用藥與科室經濟收入掛鉤；（3）應加強相關臨床科室醫師合理應用抗菌藥物的知識培訓，提高臨床醫師臨床藥理學、藥動學、藥效學方面的知識，增加其對藥物體內過程及藥物相互作用以及對新藥的作用及不良反應的了解；（4）臨床藥師可利用自身掌握的藥學知識，通過干預臨床用藥，配合醫師為患者提供最佳的用藥方案。

[1]衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[Z].衛辦醫政發[2009]38號.

[2]黎沾良.圍手術期抗菌藥物的預防性應用[J].醫學研究雜志，2007，36（4）：7.

[3]中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（3）：1 594.

[4]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

[5]劉振聲，金大鵬，陳增輝.醫院感染管理學[M].第1版.北京：軍事醫學科學出版社，2000：329-332.

[6]范 菁，徐金華.喹諾酮類抗菌藥在皮膚細菌感染性疾病治療中的進展[J].世界臨床藥物，2007，28（9）：543.

[7]陳 寧，邵 宏.我院外科3種清潔手術預防性應用抗菌藥物調查分析[J].中國藥房，2010，21（34）：3 195.

[8]張慧明，彭 梅，潘曉珍.我院3種清潔手術預防性應用抗菌藥物的調查分析[J].中國醫院藥學雜志，2010，30（21）：1 864.

[9]王雨波，鄒玉剛，熊德慶.3種清潔手術圍術期預防用抗菌藥物的干預與效果評價[J].中國藥房，2011，22（30）：2 811.