腹腔鏡膽囊切除術圍術期抗菌藥物合理應用干預對照研究

許，竇文琴（東南大學醫學院附屬江陰醫院藥劑科，江蘇江陰214400）

預防用抗菌藥物可降低術后切口發生感染[1]，減輕患者痛苦。但若應用不合理，卻是造成醫院感染、耐藥菌株增加和醫療費用增高的重要原因。為了正確指導臨床合理用藥，探討圍術期抗菌藥物合理應用方案實施的可行性，我院開展了腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）圍術期抗菌藥物合理應用的干預對照研究，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機選取我院肝膽外科2009年1－6月出院的100例LC患者設為非干預組，2010年1－6月出院的100例LC患者設為干預組。

1.2 入選條件

剔除術前已有感染者。2組患者術中診斷涉及慢性膽囊炎伴膽囊結石、膽囊息肉、膽囊炎急性發作、膽囊結石伴急性化膿性膽囊炎。其中，膽囊炎急性發作、膽囊結石伴急性化膿性膽囊炎患者在入院前本身就存在感染，故應用抗菌藥物屬于治療用藥而非預防用藥，因此剔除膽囊炎急性發作及膽囊結石伴急性化膿性膽囊炎患者（非干預組8例，干預組10例）。

1.3 方法

對2009年1－6月的LC患者病歷進行回顧性調查分析，找出圍術期預防用抗菌藥物存在的主要問題。參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（簡稱《指導原則》），結合衛生部辦公廳下發的《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發[2009]38號）（簡稱“38號文件”），制定我院圍術期抗菌藥物干預措施。2009年下半年開始對肝膽外科圍術期預防用抗菌藥物實施干預，2010年1－6月對干預后的情況進行隨訪研究。將患者姓名、性別、年齡、住院號、手術日期及手術名稱、抗菌藥物應用情況、術后手術部位感染等逐項填入調查表。用SPSS 10.0統計軟件建立數據庫，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

1.4 預防用抗菌藥物干預方案

1.4.1 基本原則。肝膽系統手術常應用第2代頭孢菌素類預防感染；有反復感染史者可選擇頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；應于術前30 min麻醉誘導期通過靜脈給藥；若手術時間＞3 h，則應根據藥物半衰期，在術中追加1個劑量；抗菌藥物應短程應用，時間＜3 d。

1.4.2 實施方案。由我院藥事管理與藥物治療學委員會根據《指導原則》、“38號文件”及《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》第二部分《手術部位感染的預防》，制定我院圍術期抗菌藥物應用指南。全院統一標準，下發文件；組織全院醫護人員分批培訓、考試，并由藥學部臨床藥學組加強監督檢查和反饋力度，同時結合一定的行政命令，使干預方案得以順利貫徹落實。

2 結果

2.1 患者一般情況

共182例，非干預組92例，干預組90例；男性71例（非干預組39例，干預組32例），女性111例（非干預組53例，干預組58例）；平均年齡53.5歲（非干預組54.1歲，干預組52.8歲），≥60歲者88例（非干預組45例，干預組43例）。干預組、非干預組所調查病例數、男女比例、平均年齡及≥60歲患者間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；慢性膽囊炎伴膽囊結石（非干預組88例，干預組85例）、膽囊息肉（非干預組4例，干預組5例）患者非干預組與干預組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 2組平均住院時間、氟喹諾酮類藥應用、出院帶藥情況

2組平均住院時間、氟喹諾酮類藥應用、出院帶藥情況統計見表1。

2.3 2組預防用藥時機及手術部位感染情況

2組預防用藥時機及手術部位感染情況統計見表2。

表1 2組平均住院時間、氟喹諾酮類應用、出院帶藥情況統計Tab 1 The average hospitalization days，prophylactic use of fluoroquinolone and taking medicine at discharge of 2 groups

表2 2組預防用藥時機及手術部位感染情況統計Tab 2 The opportunity of prophylactic use of antimicrobials and surgical wound infection rates of 2 groups

2.4 2組圍術期聯合用藥及預防用藥時間

2組圍術期聯合用藥情況統計見表3；2組圍術期預防用藥時間統計見表4。

表3 2組圍術期聯合用藥情況統計Tab 3 Perioperative combined use of drugs in 2 groups

表4 2組圍術期預防用藥時間統計Tab 4 The time of prophylactic drug use of 2 groups

3 分析與討論

圍術期合理應用抗菌藥物對減少不良反應具有重要意義。合理應用抗菌藥物的主要目的是在確?；颊叩玫郊皶r、有效、安全治療的前提下，盡可能地降低各種不安全因素。

3.1 預防用藥時機及平均用藥時間

調查表明，我院LC患者術前30 min預防用藥由干預前的18.48%上升至干預后的100%，平均用藥時間縮短，特別是3 d內用藥的例數大大增加。但術后手術部位感染率和患者住院時間2組比較差異無統計學意義，說明術后預防用藥及長時間預防用藥對手術患者并無益處。擇期LC時間不長，大多數可在1 h內完成，一般手術切口小、創傷小、術后恢復快，對機體免疫系統影響不大；同時由于進入腹腔的只是腹腔鏡器械，外源性感染的機會少，隨著腹腔鏡技術的熟練掌握，術中膽汁污染的機會也減少，即使術中有少量膽汁污染，也可通過沖洗而不致形成感染。因此最佳給藥時機是術前0.5～1 h或在麻醉誘導開始時靜脈給藥。過早給藥會造成術中體內藥物濃度不足而達不到預防感染的目的，術后給藥由于錯過了細菌發生污染或定植的時間同樣難以達到預期效果。同時，圍術期預防用藥的平均時間由干預前的4.68 d縮短至干預后的4.01 d，2組比較差異有統計學意義，這對降低藥費、減少細菌耐藥、預防藥源性不良反應有積極意義[2]。本次調查結果表明，在預防用藥時間及用量減少的情況下，患者術后切口感染率及住院時間2組比較差異無統計學意義，表明我院LC圍術期抗菌藥物合理應用方案是安全、有效、可行的。

3.2 氟喹諾酮類藥的應用

由于近年來氟喹諾酮類藥的濫用，導致細菌耐藥率增高，且該類藥易交叉耐藥，因此衛生部下發的“38號文件”要求嚴格控制氟喹諾酮類藥作為外科圍術期預防用藥，除泌尿系統外該類藥不得作為其他系統的外科圍術期預防用藥。從調查數據看，其應用率從干預前的16.30%下降至干預后的0，一般選擇《指導原則》推薦的第2代頭孢菌素類作為預防用藥，說明我院對LC圍術期抗菌藥物應用的規范性干預已見成效。

3.3 抗菌藥物聯用情況

圍術期預防用藥最好僅用1種抗菌藥物，若聯合用藥指征掌握不準確，易發生抗菌譜重疊，且可能無法產生協同作用；同時，聯合用藥過多，易增加藥物的毒副作用。統計表明，我院干預后單一用藥比例明顯增高，二聯用藥比率降低，無三聯用藥情況。

3.4 出院帶藥情況

出院帶藥比例比較2組差異有統計學意義（P＜0.01），這對減少患者經濟負擔、減少細菌耐藥和預防藥源性不良反應具有積極意義。2組帶藥品種主要為羅紅霉素及克拉霉素等大環內酯類藥，盡管大環內酯類藥在膽汁中有較高濃度，但其抗菌譜主要為革蘭陽性菌如金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌等，而對主要引起膽系感染的革蘭陰性菌及厭氧菌抑制作用較弱，屬選用藥物不適宜。此外，患者出院時，傷口甲級愈合，無發熱，白細胞計數正常，無感染存在，無繼續用藥指征。說明出院帶藥需進一步加強干預。

傳統圍術期用藥趨向廣譜抗菌藥物和術后長時間用藥，以達到防止多種細菌侵入、減少感染發生的目的。但這種用藥方式未必會達到預防目的，相反可能會導致耐藥菌的繼發感染[3，4]。圍術期預防用抗菌藥物是合理用藥的重要內容，考核標準易統一，可操作性強。為了改變舊的用藥習慣，提高合理用藥的依從性，除了醫務人員自身要加強對圍術期合理用藥重要性的認識之外，還需建立再培訓和考核機制，組織協調手術室與外科手術科室的用藥環節，加強用藥監控與反饋，確保圍術期預防用藥合理化、規范化。

[1]張 群，席淑華，謝少飛，等.普通外科圍手術期抗菌藥物合理使用的干預對照研究[J].中國感染控制雜志，2007，6（4）：248.

[2]張 麗，翟所迪.Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防應用的調查[J].中國臨床藥理學雜志，2009，25（1）：70.

[3]朱會英，曹洪濤，韓麗萍，等.綜合性醫院抗菌藥物應用調查分析與管理對策[J].中華醫院感染學雜志，2003，13（2）：152.

[4]劉 原，和 平，楊增尚，等.抗菌藥物在治療和預防性應用的對比研究[J].中華醫院感染學雜志，2003，13（2）：156.