兒科藥品分劑量現(xiàn)狀淺析Δ

劉元江，繆經(jīng)緯，陳景勇，楊亞勇，鄧欣，張黎黎（.清遠(yuǎn)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東清遠(yuǎn)550；.廣東清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，廣東清遠(yuǎn) 5500）

兒童用藥品種滿足不了臨床的需求已成為困擾世界的難題。據(jù)資料[1]統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)，90%的藥物缺乏可供兒童安全方便使用的劑型，醫(yī)師只能根據(jù)患兒的體重、年齡或體表面積與成年人的比例折算出給藥劑量，將成年人用藥品的一半或其中的幾等份分劑量給患兒使用，特別是新生兒、嬰幼兒，其劑量甚至為成年人劑量的1/18～1/5。劑量錯(cuò)誤是新生兒等兒童給藥錯(cuò)誤最常見(jiàn)的原因[2]，因此探討藥品分劑量使用的方法，確保分劑量藥品的恰當(dāng)性及劑量的準(zhǔn)確性，對(duì)于提高兒科合理用藥水平至關(guān)重要。本文就常用的藥品分劑量方法進(jìn)行分析，以評(píng)價(jià)兒科藥品分劑量現(xiàn)狀并提出建議。

1 片劑分劑量的方法

1.1 磨粉分劑量法

磨粉分劑量是指服藥劑量達(dá)不到整片劑量時(shí)，將整片磨成細(xì)粉，再分成若干等份服用的方法，但是有時(shí)候由于片劑體積太小，磨粉后不容易分均勻，故會(huì)加入稀釋劑（如乳糖、葡萄糖等）以增加分劑量的準(zhǔn)確性。但哪些藥品適合磨粉分劑量法？應(yīng)符合哪些操作規(guī)程？目前中國(guó)大陸地區(qū)尚無(wú)相關(guān)規(guī)定，臺(tái)灣大學(xué)附設(shè)醫(yī)院為此專門制定了指南。此外，從藥品的制備工藝角度考慮，以下劑型的藥片不適合磨粉分劑量法：腸溶片、緩控釋片、舌下片。臺(tái)灣大學(xué)附設(shè)醫(yī)院關(guān)于藥片磨粉分劑量的規(guī)定見(jiàn)表1[3]。

表1 臺(tái)灣大學(xué)附設(shè)醫(yī)院關(guān)于藥片磨粉分劑量的規(guī)定Tab 1 Regulation of tablets pulverizing into subpackage in National Taiwan University Hospital

磨粉分劑量法存在的問(wèn)題。（1）劑量不準(zhǔn)確。據(jù)臺(tái)灣學(xué)者[3]對(duì)5種藥品磨粉分劑量的研究，人工磨粉分劑量重量差異RSD為4.5%～54.5%。臺(tái)灣大學(xué)附設(shè)醫(yī)院藥師對(duì)4種藥片人工磨粉后，采用全自動(dòng)分包機(jī)分包，RSD可降低至3.6%～6.7%，但8批藥粉中仍有3批不符合規(guī)定。藥片磨粉分劑量需換算劑量，調(diào)劑錯(cuò)誤幾率高。劑量過(guò)高對(duì)于治療窗窄的藥物（如氨茶堿、苯巴比妥）極易發(fā)生中毒，值得臨床用藥重視。令人堪憂的是，目前我國(guó)多數(shù)醫(yī)院采取的仍然是目測(cè)人工分劑量法。（2）影響藥品的穩(wěn)定性。藥片在磨粉分劑量的過(guò)程中，暴露在空氣中的時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)濕度、光線等敏感的藥物可能會(huì)受到影響。不可忽視的是，磨粉后藥品的包裝貯存條件已經(jīng)發(fā)生了改變，其有效期也會(huì)隨之改變，因此使用期已與有效期有所不同。因此在藥片磨粉分劑量后，藥袋上應(yīng)明確標(biāo)明其使用期限。（3）法律法規(guī)的爭(zhēng)議。藥片加入稀釋劑混合研磨，可能會(huì)發(fā)生藥物與輔料的不良相互作用，引發(fā)不良反應(yīng)的發(fā)生。此外，醫(yī)院藥房是否必須提供磨粉分劑量服務(wù)，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)明確的法規(guī)條文規(guī)定。藥片分成1/3、1/5片等份等，如果由患兒家屬親自操作，不僅用藥依從性差，而且給安全用藥埋下隱患。（4）操作過(guò)程不規(guī)范。目前存在的問(wèn)題是藥師磨粉分劑量并無(wú)記錄可追溯。由此可能造成的后果是：藥片磨粉后外觀劑型被破壞無(wú)法辨識(shí)，處方復(fù)核時(shí)亦無(wú)法辨識(shí)調(diào)劑藥品是否正確，影響患者用藥安全；如果研磨器具例如研缽未清洗潔凈，受前次磨粉殘余藥品交互污染，易造成藥品嚴(yán)重危害；磨粉服藥后，若發(fā)生過(guò)敏或其他不良反應(yīng)時(shí)，無(wú)法辨識(shí)或區(qū)分其由哪些藥物引起。

1.2 固體藥品液體化法

郭遠(yuǎn)波等[4]介紹了一種口服固體藥品液體化分劑量的方法：將整片藥研磨成粉末放入服藥杯內(nèi)，根據(jù)醫(yī)囑用藥劑量和規(guī)格加入適量溫開(kāi)水溶解藥物。例如，多潘立酮片規(guī)格為10 mg，處方劑量為1 mg，可取整片多潘立酮研磨成粉末放入服藥杯內(nèi)，加入溫開(kāi)水至10 mL或20 mL，充分搖勻后，取5 mL的一次性注射器抽取所需劑量1 mL或2 mL，棄去針頭后注入患兒舌后即可。值得注意的是，多潘立酮在水中幾乎不溶，即使充分搖勻，其在水中也是以懸浮狀態(tài)存在，不會(huì)形成溶液，很難確保注射器準(zhǔn)確抽取所需劑量。因此應(yīng)用此方法時(shí)，必須考慮藥物的溶解度。對(duì)于易溶的藥物（如氨茶堿），上述方法值得推廣使用。此外，還需要注意的是藥物在水中的穩(wěn)定性，穩(wěn)定性差的藥物不適合本方法。

1.3 其他方法

其他方法包括雙手對(duì)掰法、剪刀或小刀切割法、藥片切割器分割法等，這些方法僅適用于將整片藥片分成1/2、1/4片時(shí)。有研究[5]顯示，應(yīng)用上述3種方法將地高辛片分劑量成1/2片時(shí)，雙手對(duì)掰法操作簡(jiǎn)單，損失量少且重量差異較小；剪刀或小刀切割法產(chǎn)生的碎片較多且重量差異較大。用手直接掰分對(duì)于表面有刻痕的藥片較為方便，產(chǎn)生的碎屑少，但對(duì)藥片會(huì)造成不同程度的污染。此外，Quinzler等[6]發(fā)現(xiàn)，刻痕片直徑至少為8 mm才容易分掰成兩半。使用剪刀等工具分割直徑較小、形狀不規(guī)則、硬度較大的片劑時(shí)，很難做到均勻分割。藥片切割器尚未在國(guó)內(nèi)推廣，但相對(duì)于剪刀、小刀，其實(shí)用性較強(qiáng)，適合在家庭使用。

2 顆粒劑、膠囊劑等固體制劑分劑量的方法

由于滿足兒童特別是新生兒、嬰幼兒服用藥品規(guī)格的不足，顆粒劑、膠囊劑、散劑、丸劑等固體制劑也通常會(huì)被分劑量使用。顆粒劑分劑量大多采取目測(cè)估計(jì)的方法，其平均裝量一般較藥片的平均片重大，分劑量后每包的裝量差異也較小。如阿莫西林顆粒（規(guī)格為0.125 g）、小兒氨酚黃那敏顆粒（規(guī)格為1 g）分成1/3、1/2包時(shí)其裝量差異均符合《中國(guó)藥典》的規(guī)定[7]。直接掰開(kāi)膠囊進(jìn)行分劑量時(shí)，膠囊體承載的藥粉約占整個(gè)膠囊裝量的75%，膠囊帽的比例約為25%[8]。將膠囊劑分劑量均分時(shí)需刮出黏附在膠囊內(nèi)壁的粉末，刮出不完全易造成劑量的不準(zhǔn)確，且容易暴露出主藥的不良?xì)馕逗痛碳ば浴Ｉ┓謩┝康姆椒ㄅc顆粒劑相同，但需要注意的是操作環(huán)境的濕度。筆者認(rèn)為，如果膠囊內(nèi)容物中主藥溶于水，且氣味和口感兒童耐受，采用“1.2”項(xiàng)下的固體藥品液體化法較為適宜。丸劑、栓劑分劑量則難度相對(duì)較大，如切分丸劑時(shí)易滑動(dòng)難固定，切分栓劑時(shí)劑量的分割標(biāo)準(zhǔn)線難以確定。

3 注射液等液體制劑分劑量的方法

液體制劑分劑量通常需要進(jìn)行換算。例如處方地塞米松注射液（規(guī)格為5 mg∶1 mL）3 mg，這就要求護(hù)士必須在劑量與體積之間進(jìn)行如下?lián)Q算，3 mg×1 mL/5 mg＝0.6 mL，抽取時(shí)應(yīng)使用量程為1 mL的注射器，但實(shí)際工作中，部分護(hù)士為了方便省事，一般憑經(jīng)驗(yàn)抽取地塞米松注射液數(shù)滴，或使用量程為5、10 mL的注射器抽取，這樣就會(huì)導(dǎo)致誤差較大很難保證分劑量的準(zhǔn)確性，因而也無(wú)法確保患者安全有效的用藥。而且，這些換算、操作工作一般都是由護(hù)士來(lái)完成，操作時(shí)通常采用心算，大多不進(jìn)行核對(duì)，出錯(cuò)的幾率非常大，很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)[9]。另外，注射液棄去的部分也屬于資源的浪費(fèi)。

液體口服制劑分劑量的準(zhǔn)確性與每次取樣量大小及量具有關(guān)。張燕梅等[10]采用3種常用分劑量方法（藥瓶刻度線、湯匙、量杯）對(duì)苯海拉明合劑、氯雷他定糖漿、鹽酸班布特羅口服液、丙戊酸鈉糖漿4種瓶裝液體口服制劑進(jìn)行取樣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)取樣量越小，準(zhǔn)確性越低，不同量具準(zhǔn)確性不同，以藥瓶刻度線為取樣標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確度最低。對(duì)于治療窗窄的藥物如丙戊酸鈉糖漿，分劑量時(shí)需注意其劑量的準(zhǔn)確性，以免增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。其他形式包裝的化學(xué)液體口服制劑及中成藥液體口服制劑的分劑量是否準(zhǔn)確尚需進(jìn)一步探討。

4 結(jié)語(yǔ)

藥品市場(chǎng)上兒童專用劑型的短缺造成了兒童用藥成人化，這一問(wèn)題在短期內(nèi)尚難以解決。藥品分劑量作為現(xiàn)有藥品規(guī)格不足的一種臨時(shí)補(bǔ)充，發(fā)揮了不可忽視的彌補(bǔ)作用，但存在潛在的用藥安全隱患。受兒童用藥開(kāi)發(fā)周期較長(zhǎng)、利潤(rùn)較低的影響下，目前國(guó)內(nèi)兒童專用藥品品種較少，因此建議國(guó)家制定相關(guān)的政策，鼓勵(lì)制藥企業(yè)加大兒童專用藥品的研發(fā)力度，從而減少將成人藥品分劑量使用可能引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

[1]邢 花，胡偉利，郭 瑩，等.關(guān)注兒童用藥劑型，提高用藥合理性[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2007，13（7）：65.

[2]Broussard L.Small size，big risk：preventing neonatal and pediatric medication errors[J].Nursing for Women’s Health，2010，14（5）：405.

[3]林攸美.磨粉分包作業(yè)之品質(zhì)及小兒用藥指導(dǎo)之成效探討[D].臺(tái)北：臺(tái)北醫(yī)學(xué)院藥學(xué)研究所，2001：72.

[4]郭遠(yuǎn)波，劉國(guó)娟.巧分小兒口服藥的方法[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（7）：700.

[5]湯遠(yuǎn)亮，姚國(guó)新.用3種方法分劈地高辛片的效果比較[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（9）：1 277.

[6]Quinzler R，Haefeli WE.Tablet splitting[J].Ther Umsch，2006，63（6）：441.

[7]陸維齊，陸干明.藥品最小規(guī)格量再分零使用時(shí)劑量一致性測(cè)試與臨床的關(guān)系[J].新疆醫(yī)學(xué)，2005，35（6）：176.

[8]Caldwell SM，Raitt JR.Oral medication administration：implications caused by capsule splitting[J].J Am Pharm Assoc，2010，50（4）：532.

[9]龔 翔.如何降低分零使用對(duì)藥效的影響——關(guān)于藥品分零使用現(xiàn)狀的調(diào)查[N].中國(guó)醫(yī)藥報(bào)，2005-02-22.

[10]張燕梅，胡永福.液體口服制劑分劑量準(zhǔn)確性分析[J].中國(guó)藥房，2007，18（1）：74.