國外部分國家（地區）藥事服務補償機制及調劑費收費方式研究

海沙爾江·吾守爾，吳可，史錄文，2#（.北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系，北京009；2.北京大學醫藥管理國際研究中心，北京 009）

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出“推進醫藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補醫機制。通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制”。藥事服務費的設立是體現藥師勞動價值的必要手段，也是藥學事業發展的必然結果。筆者通過Pro-Quest、EBSCO、SPRINGER等數據庫進行搜索、整理，以dispensing fee、pharmaceuticalservice fee、pharmacy fee為關鍵詞查到文獻共計42篇，其中有效文獻18篇，涉及范圍包括美國、日本、英國、澳大利亞、歐盟等在內的共計10個國家和地區。本文通過研究國外部分國家（地區）藥事服務補償機制及調劑費收費方式，為我國藥事服務費的順利實施提供可借鑒的經驗。

1 國外部分國家（地區）藥事服務補償機制

國外許多國家（地區）實行醫藥分業制度，醫師專職于疾病診斷和開具處方，藥師依據醫師處方調劑藥品并提供藥學服務。國外醫院一般不設門診藥房，住院藥房主要向住院患者提供住院用藥服務[1，2]?；颊咭话阃ㄟ^社會藥房獲得處方藥品。從廣義上講，藥事服務就是指醫院或藥店向患者直接提供藥品的服務（如采購、儲存、管理、分發等）及與之相關的專業藥學服務（如審方調劑、用藥咨詢、用藥教育、靜脈藥物配置、藥學監護等）。國外藥師隊伍健全，藥學專業服務比較完善，在藥事服務中更強調藥師的作用和服務價值。

不同國家（地區）對藥事服務有不同的補償形式，形成了不同的補償機制，醫院與社會藥店不完全相同；醫院住院與門診（一些國家或地區也存在醫院門診藥房）也不相同。主要分為3種補償機制[3，4]：第1種是通過藥品進銷差價進行補償；第2種是通過在藥價外單獨設立收費項目進行補償；第3種是通過藥品差價和單獨設立收費項目相結合進行補償。

1.1 通過藥品進銷差價進行補償

這是一種藥品價內補償機制，即藥事服務的成本通過藥品進銷差價進行補償，包括通過批量采購獲取藥品折扣收入。這種機制主要是社會零售藥店采用，補償額大小與藥品價格或批量折扣大小直接相關。在許多國家，藥店銷售處方藥的差率一般由政府規定，非處方藥品的進銷差率一般由市場競爭決定。折扣一般由購銷雙方根據交易條件談判確定，也有少數國家對特定的保險計劃提出明確的折讓要求[5]。

國外社會藥店藥品的購銷差率，有固定差率和差別差率2種形式。

固定差率是在藥品進價的基礎上加的固定比率。藥房藥品價差收入可以補償藥品購買、儲存、銷售過程中不含藥品本身價值在內的藥房運營成本和藥師藥學服務成本。在固定差率模式下，藥房為了經濟利益有銷售高價藥品的內在動力，各國一般對高價藥設有最高加價限額。比利時、希臘、意大利、荷蘭等一些歐洲國家采用這種固定差率的方式[6]。

差別差率是按照藥品價格的高低實行不同的加價率。高價藥低加價率、低價藥高加價率。差別差率的作用是消除高價藥的經濟刺激作用，有利于控制藥品總體費用，此種補償方式的應用更為廣泛，如歐洲的匈牙利、西班牙、瑞典、波蘭[6]。

許多國家對藥房的藥品加價率都進行必要的限制，同時政府或醫療保險組織還采取限定藥品報銷范圍、制定藥品報銷價格、制定合理的患者共付機制、實行仿制藥強制替換等政策，規范藥品購銷和使用行為[7]。

1.2 通過在藥價外單獨設立收費項目進行補償

該機制是按藥師提供的各類藥學服務項目收取費用。以藥學專業服務項目收費為主的補償機制更加關注藥學專業服務的價值，對藥師提供不同類型的藥學服務給予相應明確的報酬。該補償方式突出了藥師工作的多樣性、技術性和專業性，它是藥學服務相對發達、完善，醫藥分業經營的國家對藥師服務進行補償的發展趨勢。該機制在藥店、醫院住院和門診藥房均有采用，主要依據藥師服務內容和形式設有不同的收費項目。許多國家（地區）普遍設立藥品調劑費收費項目來補償藥師提供藥品和調劑服務的成本。

1.2.1 藥品調劑費。藥品調劑是指藥師對醫師開具處方中的藥品進行審核、調換、配制等服務，這也是藥師的首要職責與核心工作，是保證患者用藥安全的基本條件之一。許多國家（地區）社會藥房和一些國家醫院住院或門診藥房采用單獨收費的方式對藥品調劑服務進行補償，一般稱為調劑費或調配費，也有用藥師服務費或藥事服務費代稱的。不同國家（地區）對藥師提供藥品調劑服務的內容、范圍、標準規定有所不同，調劑費項目成本構成也不同。一般來說，調劑費項目成本包括藥品在藥房流通、管理、使用過程和藥學服務過程中所發生的所有人員、倉儲、設備、材料、管理等直接和間接成本[8]，也有只包括藥師提供調劑服務本身的服務性成本，不含藥房的基本運行成本。

雖然部分國家（地區）對調劑費的表述方式有所不同，但基本內涵是一致的。世界衛生組織認為，調劑費反映了藥師在處方調劑工作中一系列專業服務的價值，是補償藥師調劑服務的一種收費形式。調劑費既補償了藥房的人員、場地、設施、設備、材料、管理等藥事成本，也體現了藥師調劑藥品及提供相關專業服務的價值。

1.2.2 其他藥學專業服務收費。除調劑費之外，一些國家（地區）針對藥師提供的藥學專業服務，還設有患者用藥教育、患者用藥檔案管理、患者用藥評估、血藥濃度監測、建立個體化給藥方案等其他的專業服務收費項目。

在美國、英國、荷蘭、加拿大等國家，社會藥房藥師通過服務協議，向患者提供個性化的、長期的、持續的藥學專業服務，特別是對并發癥多、用藥復雜、用藥費用高的老年和慢性病患者，進行用藥評估和長期用藥監測，避免患者因藥品的交叉相互作用或者用藥偏差而造成額外的醫療問題[9]。不同國家（地區）對這些藥學專業服務項目的認知程度也是不同的，并沒有一個完備的配套措施和通行的服務標準。醫院藥房提供這些專業服務項目，多采取與醫療服務打包進入病種付費，也有采取按項目收費，如美國治療帕金森綜合征及抑郁癥的藥物治療管理計劃[10]，日本的門診藥劑情報提供費、住院藥劑管理指導費等[11]。社會藥房提供這些專業服務，也可以單獨收費，不同項目有不同收費標準，如韓國藥店收取的藥品管理費、服藥指導費等[12]。

按項目收費的方式能更好地反映藥師這支專業隊伍提供服務的成本和價值，在藥學服務比較完善的國家一般都設有這種項目。采用這種方式必須依賴藥學服務的發展完善，有明確的藥學服務內容和標準，需要設立考評機制評價服務質量和水平。藥店和醫院藥房的藥學服務成本完全通過這種方式補償的典型國家是加拿大和韓國，其藥店銷售藥品實行零差率，藥學服務成本通過項目收費補償。

1.3 通過藥品差價和單獨設立收費項目相結合進行補償

混合補償機制是允許藥店或醫院藥房獲得藥品購銷差價（折扣），同時也允許藥師在提供專業服務時單獨設立項目收取費用。

例如英國，國家對納入衛生服務計劃的藥品按購進成本報銷，同時允許社會藥房與制藥廠商談判獲得一定折扣收入。對社會藥房提供藥學服務允許通過單獨的項目進行收費，分為3個層次：基本藥學服務、高級藥學服務和藥學增值服務[13]?；舅帉W服務是所有藥房必須向患者提供的日常服務，包括調劑處方、處理過期和不合格的藥品、患者健康咨詢等，其核心仍然是處方調劑服務。高級藥學服務和藥學增值服務并不是強制藥房提供的，而是根據協議或患者要求提供的特殊服務，比如藥物使用回顧分析服務等。日本醫藥分業并不完全，其醫院住院和門診藥房及藥店可以獲取藥品折扣收入，同時也可以收取藥品調劑費等專業服務的費用[14]。

2 國外部分國家（地區）藥品調劑費的具體收費方式

因此，一些國家（地區）藥品調劑費的收取方式主要有按處方收費、按處方條目收費、按人頭收費、按處方中藥品種類收費、按處方中藥品金額收費等；醫院住院藥房藥品調劑費一般按患者住院天數收費，也有將調劑費和醫療服務打包進入病種收費。

2.1 按處方收費

按處方收費是指藥房調劑門診處方時按每張處方收取一定的費用，這是目前藥品調劑費普遍采取的收費方式。澳大利亞、愛爾蘭、韓國、中國臺灣地區等采用這種方式收費。按處方收費的具體方式和標準在不同國家也是不同的，澳大利亞[15]是直接按每張處方收費，詳細情況見表1；韓國[12]和臺灣地區[16]在直接按每處方收費的基礎上，對于特定的藥物種類，根據處方天數變化有不同收費標準，詳細情況見表2、表3（注：（1）健保支付點數是臺灣“健保局”核算藥品支付標準時使用的一種計算方法，其是依據不同的服務成本和技術規定不同的點數值，根據每年的保險基金規模換算出每個點數對應的金額。每個點數對應的金額隨著臺灣健保總支出預算水平變化而變化。（2）年齡未滿6個月患者，藥事服務費在該表規定點數的基礎上增加60%；6個月至2歲增加30%；2歲至6歲增加20%（基層醫院除外）。（3）診所及藥局每人每日81～100件內，門診藥事服務費為15點（81件以下及100件以上的數據不可得））。

表1 澳大利亞國家藥品福利計劃調劑費項目及支付標準（單位：澳元）Tab 1 Dispensing fee and charging standard of Australia Pharmaceutical Benefits Scheme（unit：AUD）

表2 韓國藥店基本調劑費項目及支付標準（單位：韓元）Tab 2 Dispensing fee and charging standard of community pharm acy in Korea（unit：KER）

表3 臺灣地區醫院門診藥事服務費項目及收費標準（單位：點數/處方）Tab 3 Pharmaceutical service fee and charging standard of outpatient department in Taiwan region（unit：point per prescription）

按處方收費其優點是操作性強，便于核算，管理成本低；缺點是單張處方中因藥品數量和種類不同，藥學專業工作量有較大差異，每張處方收取相同費用欠合理，而且可能會出現醫師采用“分解處方”的方式片面追求處方量的現象，從而加重患者及“醫保”機構經濟負擔。

2.2 按處方條目收費

按處方條目收費是指對一個藥品條目規定一個收費標準，并依據處方中藥品條目數計算收費。比如，英國[13]的社會藥房調劑費分為基本收費和附加收費，調劑費按每個處方條目收費，詳細情況見表4。

按處方條目收費其優點是合理地計算每張處方中藥師的工作量，更加公平地體現藥師的勞動服務價值；其缺點是計算相對復雜，而且可能會出現醫師采用增加處方條目、開“大處方”的方式追求更多藥事服務費的現象，從而加重患者及“醫?！睓C構經濟負擔。這種結果帶來的危害比起“分解處方”現象更加嚴重，因為“大處方”會使醫師多開很多不必要的藥品，增加患者的用藥風險。

表4 英國社會藥房調劑費項目及收費標準（單位：英鎊）Tab 4 Dispensing fee and charging standard of community pharmacy in UK（unit：GBP）

2.3 按人頭收費

按人頭收費是指藥房根據服務人群的數量，在一定時間內對每個人收取固定的調劑費。美國醫療保險計劃（Medicare）對部分藥品的調劑費采取了按人頭收費方式，按人頭收費要求患者選擇比較固定的藥店買藥，此外還要求藥師保留患者用藥記錄，以便于患者在不同藥店買藥時藥店之間分配費用[17]，詳細情況見表5。

表5 美國M edicare部分藥品調劑費按人頭收費標準（單位：美元）Tab 5 Charging standard of dispensing fee per capita for some drugs in America M edicare（unit：USD）

按人頭收費其優點是適合于老年及慢性病患者，可以減輕患者的經濟負擔，也有利于藥房的成本控制；缺點是收費水平難以科學核定，服務質量也可能會降低。

2.4 按處方中藥品種類收費

按處方中藥品種類收費是指按處方中藥品不同類別確定不同的收費標準。如日本，醫院藥房及藥店可以獲取藥品折扣收入，同時也可以收取藥品調劑費等專業服務的費用?；颊呖梢赃x擇在醫院門診藥房或藥店拿藥，調劑費按內服藥品、頓服藥品、外用藥品等分類實行不同的收費標準[14]。一張處方藥品調劑費總額根據品種類型和數量計算，詳細情況見表6（注：1點＝10日元）。

表6 日本處方中不同藥品調劑費收費標準（單位：點數/處方）Tab 6 Charging standard of dispensing fee for different drugs types in Japan（unit：point per prescription）

按藥品種類收費其優點是藥品分類明確，更公平地體現調劑每類藥品時藥師付出的勞動價值；其缺點是需要對所有藥品進行分類，操作時需要將處方中藥品進行歸類，過程煩瑣。

2.5 按處方中藥品金額收費

按處方中藥品金額收費是指按處方中藥品總金額的一定比例收取調劑費。只有很少國家采用這樣的方式，如奧地利按每張處方藥物總價的15%收取調劑費，南非[18]按藥品售價的不同區段收取不同的調劑費，詳細情況見表7。

表7 南非藥品調劑費收費標準（單位：蘭特）Tab 7 Charging standard of dispensing fee in South Africa（unit：rand）

按藥品金額收費本質上還是對藥品金額進行加成，其優點是容易計算，操作方便；其缺點是與藥品金額直接掛鉤，容易導致開高價藥的傾向，且不能反映藥師的真實工作量。

2.6 按住院天數收費

醫院住院藥事服務費是住院藥品調劑服務的收費形式。我國臺灣地區在全民健保的體系下，門診患者在醫院門診藥房和“健保局”特約藥局拿藥時支付門診（藥局）藥事服務費，住院患者按住院天數支付住院藥事服務費[16]，詳細情況見表8。

表8 臺灣地區住院藥事服務費的收費標準（單位：點數/天數）Tab 8 Charging standard of inpatient pharmaceutical service fee in Taiwan region（unit：pointper day）

按住院天數收費是大多數國家住院藥事服務費收費的主要形式，其本質是把藥師的工作量分攤至每個住院日當中，這也是大多數國家（地區）針對住院患者常用的收費方式。

2.7 與醫療服務打包收費

對于住院患者，還有一種收費方式，即不單獨收取藥品調劑費，而是統一計入醫療服務包或項目中收費，如按診斷相關分類定額支付（DRGs）、按人頭（總額預付）收費等收費方式，其中就已經包含了藥事服務的成本和費用。對于一些其他的藥學專業服務，也有采取按項目收費，如美國治療帕金森綜合征及抑郁癥的藥物治療管理計劃、日本的住院藥劑管理指導費等。

3 討論

上述收費方式對我國設立藥事服務費提供了借鑒模板，然而每種收費方式都存在一定的缺點，為了保證制度的合理運行，需要監管部門制定合理的監督程序。

如果采用按處方收取藥事服務費，為了防止“分解處方”現象，須要求醫師診療行為遵守臨床疾病診療路徑；明確“分解處方”的定義，列出“分解處方”的具體情形，并出臺相關規定禁止通過“分解處方”謀取藥事服務費，同時制定相應處罰標準；實行逐級負責制，從衛生行政部門、醫療機構、科室主任、臨床醫師形成自上而下的監督體系。

如果采用按處方條目收取藥事服務費，為了防止醫師開“大處方”現象，需要求醫師嚴格執行《處方管理辦法》，按照國家處方集開具處方；明確“大處方”定義，列出“大處方”的具體情形，并出臺相關規定禁止通過“大處分”謀取藥事服務費，同時制定相應處罰標準；通過電子監測系統監測醫師開具的處方，對不合理的處方進行提示、預警、詢問、糾錯、查處。

如果采用按人頭收取藥事服務費，需要衛生行政部門進行嚴格的收費水平核算，并完善服務質量監督機制，確保服務水平不因固定收取費用而降低。

如果按藥品種類收取藥事服務費，衛生行政部門需要將現行所有藥品進行合理詳細的分類，并明確制定調劑每類藥品的收費水平。

4 結語

藥事服務費的概念在我國是首次提出，但是在美國、日本及歐洲發達國家等已有多年的實施經驗可供借鑒。設立藥事服務費是國家為減少醫療資源浪費，切實解決群眾“看病難、看病貴”問題所提出的一項改革方案，其目的是在不增加患者負擔和整個社會成本的前提下，改變現有的付費方式，建立付費約束機制，即明確現行的藥事服務成本在15%的藥品加成中所占據的比例，使其得到合理的分配。藥事服務費的設立是體現藥師勞動價值的必要手段，也是藥學發展的必然趨勢和階段。藥事服務費概念已明確，即醫療機構藥房提供藥品服務和基本藥學服務收取的費用，包含藥房運營成本和基本藥學服務價值。藥事服務費僅補償提供藥品所需的藥事成本，體現藥師在提供基本藥學服務時所付出的勞動價值，不承擔彌補醫療服務虧損的功能。藥事服務費體現的是藥師提供基本藥學服務的勞動價值，而不是所有的藥學服務的勞動價值。

隨著國家確定將設立藥事服務費作為公立醫院改革的一部分開始進行試點，現階段的工作重點不應是討論是否應該設立藥事服務費，而是如何更好地確保藥事服務費的順利實施。應當借鑒國外成熟的經驗，并結合實際情況探索出符合我國國情的前進道路，真正有效解決當前醫藥衛生領域的突出問題，為全面實現醫藥衛生體制改革的長遠目標奠定堅實基礎。

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