精細(xì)化分級(jí)管理在降低我院抗菌藥物金額比例中的應(yīng)用

王穗瓊，肖大立，楊亮，張小莊（廣東省婦幼保健院，廣州510010）

抗菌藥物是目前臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一。根據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)2009年住院患者抗菌藥物的使用率＞70%[1]。為了糾正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)陽(yáng)光用藥制度實(shí)施意見(jiàn)（試行）》（粵衛(wèi)[2010]123號(hào)）（下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）要求三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物使用金額占藥物使用總金額的比例（下簡(jiǎn)稱(chēng)“抗菌藥物金額比例”）≤20%。我院是一所三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院，為了降低抗菌藥物金額比例，2010年9月開(kāi)始精細(xì)化分級(jí)管理抗菌藥物，效果顯著，現(xiàn)將有關(guān)情況介紹如下。

1 方法

1.1 精細(xì)化分級(jí)管理抗菌藥物的方法

根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《關(guān)于施行<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)）（下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》1）[2]和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)）（下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》2），我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（下簡(jiǎn)稱(chēng)“委員會(huì)”）根據(jù)藥品價(jià)格、臨床療效和藥品不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用3級(jí)管理。

1.1.1 分級(jí)管理與降低藥品價(jià)格相結(jié)合。非限制使用藥品的價(jià)格＜40元，限制使用藥品的價(jià)格≥40元且＜100元。除了《通知》2所規(guī)定的藥物外，價(jià)格≥100元的藥品均按照特殊使用藥品管理。

1.1.2 分級(jí)管理與《抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警報(bào)告》相結(jié)合。我院加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，每季度發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警報(bào)告》（下簡(jiǎn)稱(chēng)《報(bào)告》）。非限制使用藥品的抗菌譜覆蓋了我院常見(jiàn)細(xì)菌，而且目標(biāo)細(xì)菌的耐藥率均低于30%。1.1.3 分級(jí)管理與降低藥品不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)相結(jié)合。只有不良反應(yīng)輕的藥品才能按照非限制使用管理。不良反應(yīng)相對(duì)嚴(yán)重的藥品，即使價(jià)格低于40元，也按照限制使用藥品管理。停止使用發(fā)生過(guò)嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品。

1.1.4 分級(jí)管理與處方權(quán)限相結(jié)合。處方權(quán)限分為非高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和科室行政主任3級(jí)。非高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師僅可以使用非限制使用藥品，高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師可以使用非限制使用藥品和限制使用藥品，科主任可以使用所有藥品。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò)1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

1.1.5 分級(jí)管理與改造信息系統(tǒng)相結(jié)合。為了執(zhí)行抗菌藥物精細(xì)化分級(jí)管理，信息系統(tǒng)改造方案如下：（1）在抗菌藥物資料維護(hù)工作站增加“用藥分級(jí)”對(duì)話(huà)框，選擇項(xiàng)目有非限制使用、限制使用與特殊使用。（2）在醫(yī)師工作站增加“越級(jí)用藥”對(duì)話(huà)框，選擇項(xiàng)為高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)權(quán)限和科主任權(quán)限。（3）在高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師工作站增加“越級(jí)處理”對(duì)話(huà)框，選擇項(xiàng)為同意使用和停用。（4）在人事管理工作站增加“抗菌藥物使用權(quán)限”對(duì)話(huà)框，選擇項(xiàng)為非限制使用、限制使用與特殊使用。（5）在監(jiān)控平臺(tái)增加各級(jí)使用權(quán)限抗菌藥物金額比例的統(tǒng)計(jì)功能。

1.1.6 分級(jí)管理與《陽(yáng)光用藥制度實(shí)施細(xì)則》相結(jié)合。根據(jù)《意見(jiàn)》要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，委員會(huì)制定了《陽(yáng)光用藥制度實(shí)施細(xì)則》。實(shí)施細(xì)則內(nèi)容包括建立陽(yáng)光用藥網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管平臺(tái)、抗菌藥物金額比例目標(biāo)值管理辦法和陽(yáng)光用藥獎(jiǎng)懲制度。

1.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)2010年3－8月精細(xì)化分級(jí)管理前6個(gè)月和2010年9月－2011年2月精細(xì)化分級(jí)管理后6個(gè)月的抗菌藥物金額比例（抗菌藥物金額比例＝抗菌藥物總金額/藥物總金額）以及不同價(jià)格區(qū)間抗菌藥物金額比例（不同價(jià)格區(qū)間抗菌藥物金額比例＝不同價(jià)格區(qū)間抗菌藥物金額/抗菌藥物總金額），分析精細(xì)化分級(jí)管理抗菌藥物的效果。

2 結(jié)果

2.1 精細(xì)化分級(jí)管理前、后6個(gè)月抗菌藥物金額比例

我院精細(xì)化分級(jí)管理前6個(gè)月的抗菌藥物金額比例平均值為26.31%，后6個(gè)月為16.30%，詳細(xì)資料見(jiàn)表1和表2。

表1 精細(xì)化分級(jí)管理前6個(gè)月抗菌藥物金額比例（單位：%%）Tab 1 The amount ratios of antibacterial drugs 6month before the fine classifiedmanagement（unit：%%）

表2 精細(xì)化分級(jí)管理后6個(gè)月抗菌藥物金額比例（單位：%%）Tab 2 The am ount ratios of antibacterial drugs 6month after the fine classifiedmanagement（unit：%%）

2.2 精細(xì)化分級(jí)管理前、后6個(gè)月不同價(jià)格區(qū)間抗菌藥物金額比例

精細(xì)化分級(jí)管理抗菌藥物后，價(jià)格≥0元且＜30元和價(jià)格≥100元的抗菌藥物金額比例平均值均上升，價(jià)格≥30元且＜100元的抗菌藥物金額比例平均值下降，詳細(xì)資料見(jiàn)表3和表4。

表3 精細(xì)化分級(jí)管理前6個(gè)月不同價(jià)格區(qū)間抗菌藥物金額比例（單位：%%）Tab 3 The amount ratios of antibacterial drugs of different price6month before the fine classifiedmanagement（unit：%%）

3 討論

精細(xì)化管理的實(shí)質(zhì)是通過(guò)細(xì)化工作目標(biāo)、工作標(biāo)準(zhǔn)、工作任務(wù)和工作流程使每一項(xiàng)工作內(nèi)容都轉(zhuǎn)化成看得見(jiàn)、摸得著、說(shuō)得準(zhǔn)的具體任務(wù)，以實(shí)現(xiàn)任務(wù)到人、責(zé)任到人、按績(jī)效取酬的一種管理理念。自從衛(wèi)生部頒布了《通知》1和《通知》2，抗菌藥物分級(jí)管理就成為了藥事管理的熱點(diǎn)話(huà)題[3，4]，但是分級(jí)管理的措施仍然不夠完善。為了降低抗菌藥物金額比例，我院委員會(huì)完善了分級(jí)管理的措施，從降低藥品價(jià)格、加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)、加強(qiáng)處方權(quán)限管理、降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、改造信息系統(tǒng)和制定《陽(yáng)光用藥制度實(shí)施細(xì)則》等方面進(jìn)行精細(xì)化分級(jí)管理。經(jīng)過(guò)6個(gè)月的實(shí)踐，我院抗菌藥物金額比例平均值從26.31%下降至16.30%，已經(jīng)達(dá)到了《意見(jiàn)》≤20%的要求。

表4 精細(xì)化分級(jí)管理后6個(gè)月不同價(jià)格區(qū)間抗菌藥物金額比例（單位：%%）Tab 4 The amount ratios of antibacterial drugs of different price6month after the fine classifiedmanagement（unit：%%）

抗菌藥物金額比例實(shí)行目標(biāo)值管理和獎(jiǎng)懲制度是執(zhí)行抗菌藥物精細(xì)化分級(jí)管理的主要措施。各科室的目標(biāo)值是醫(yī)師的工作標(biāo)準(zhǔn)，也是保證完成全院目標(biāo)值的基石，而獎(jiǎng)懲制度是完成目標(biāo)值的有力保障。2011年我院抗菌藥物金額比例的目標(biāo)值為≤15%。2011年1月和2月抗菌藥物金額比例分別為14.09%和14.54%，雖然比2010年12月高，但是仍然達(dá)標(biāo)。

分析表3和表4可得，精細(xì)化分級(jí)管理抗菌藥物后，價(jià)格≥0元且＜30元以低價(jià)非限制使用藥品為主，抗菌藥物金額比例平均值上升；價(jià)格≥30元且＜100元抗菌藥物金額比例平均值下降，其中價(jià)格≥30元且＜40元以高價(jià)非限制使用藥品為主，其他均為限制使用藥品。非限制使用藥品的價(jià)格相對(duì)較低，是非高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主要選擇的抗菌藥物品種，而他們又是臨床開(kāi)具處方的主力軍，所以增加非限制使用藥品既能保證臨床治療需求，又能降低抗菌藥物金額比例。為了增加非限制使用藥品，讓非限制使用藥品的抗菌譜覆蓋我院常見(jiàn)細(xì)菌，而且使目標(biāo)細(xì)菌的耐藥率均低于30%，我院委員會(huì)依據(jù)《報(bào)告》和單價(jià)逐步調(diào)整抗菌藥物品種，甚至停用了部分限制使用藥品。因此，低價(jià)非限制使用藥品抗菌藥物金額比例平均值上升，高價(jià)非限制使用藥品和限制使用藥品抗菌藥物金額比例平均值下降。價(jià)格≥100元為特殊使用藥品，抗菌藥物金額比例平均值上升。我院委員會(huì)明確指出，不能為了降低抗菌藥物金額比例而延誤了重癥感染患者的治療。特殊使用藥品是在科室主任會(huì)診后才能使用的治療重癥感染的主要藥品。由于特殊使用藥品的局限性，我院委員會(huì)難以通過(guò)調(diào)整品種降低價(jià)格。在抗菌藥物總金額下降的情況下，特殊使用藥品抗菌藥物金額比例平均值由此略有上升。

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