電子病歷系統的集成和建設

馬錫坤，于京杰，楊霜英，周麗君

南京軍區南京總醫院 信息科，江蘇南京，210002

1 電子病歷系統概述

電子病歷是現代醫療機構開展高效、優質的臨床診療、科研以及醫療管理工作所必需的重要臨床信息資源。電子病歷系統是基于計算機和信息網絡的電子病歷收集、儲存、展現、檢索和處理系統[1]，以電子化方式記錄患者就診的信息，包括首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等，其中既有結構化信息，也有非結構化的自由文本，還有圖形圖象信息，可以將患者歷次在醫院診療過程的信息全部記錄下來，并能夠針對這些數據進行后期的處理、查詢和統計。電子病歷系統是計算機應用向臨床發展的需要，能提高醫療工作效率，提高醫療工作質量，滿足臨床科研和教學需要，同時還能夠為醫院管理服務，提升醫院的管理水平和服務水平。

電子病歷系統是整個醫院信息系統建設的核心，同時，也是目前國際上各醫療機構的建設熱點[2]。根據美國醫療信息和管理系統協會（HIMSS）發布的報告，電子病歷的建立可分為從0～7共8個階段。根據HIMSS的最新統計數據表明，截至2011年第一季度，美國有83.7%的醫院達到第3水平的電子病歷系統，即實現了臨床數據中心（CDR）和受控醫學術語（CMV）服務的基礎架構，以及基本的臨床文檔管理、計算機醫囑管理和決策支持功能。

我國的電子病歷系統發展水平與發達國家差距較大[3]，由于CDR和CMV等基礎信息架構的缺乏，大多僅處于電子病歷系統的第1或0水平。但在多年數字化醫院的積累下，部分功能（如計算機醫囑管理、臨床文檔管理等）已經能夠達到第3或第4水平。只要能充分重視基礎信息架構的建設，并不斷完善臨床支持系統的功能，完全有可能達到發達國家醫院的水平，實現國內領先、國際先進的電子病歷系統。

2 電子病歷系統建設目標

電子病歷系統以實現HIMSS發布的第7水平為最終目標，臨床信息能夠與在一個區域衛生網絡中所有的實體，如其他醫院、門診部、急救中心、雇主、付款人和患者等，經過電子事務或交換電子記錄方式方便地共享，從而實現醫學記錄完全電子化/無紙化。我們首先要從臨床數據中心、受控醫學術語服務等基礎信息架構建設入手，通過決策支持系統、計算機醫囑管理、標準化結構化臨床文檔編輯、醫療工作流管理、臨床路徑管理等功能的實現和完善，實現第6水平的電子病歷系統，并通過遠程醫療和區域醫療的建設，最終達到第7水平。

電子病歷系統不僅是病歷的電子存儲，而且是整個醫療過程的全面信息化。醫護人員需要更簡潔高效的工作流程，利用精簡和自動化的工具來代替重復勞動，提高效率，把時間用于對患者的護理和技能提升；需要更便捷、更直接的信息交互，加強醫護、護患之間信息溝通，加強部門間的溝通、協作，提升醫療護理管理。利用信息系統綜合集成技術，整合醫學影像、病理、超聲、胃鏡、檢驗、監護、麻醉、醫囑、護理等20多個臨床業務子系統，可以建立全功能的醫生工作站和整體護理信息系統；依托院區局域網，建立互聯互通、在線協同的醫護診療工作站，形成“閉環醫囑鏈”，實現醫藥護技全崗位協同，臨床輔診全專科協同，下達執行、檢查報告全過程協同，較好解決部門獨立、條塊分割、各自為政的現狀，從而全面提高臨床診療效能。

把來自各基礎業務系統的數據通過系統集成平臺，融合到臨床數據中心，形成完整而標準的數據存儲，并通過醫療信息平臺中的多個系統，為電子病歷集成終端提供服務于臨床的各類功能[4]。電子病歷系統體系結構，見圖1：

圖1 電子病歷系統體系圖

電子病歷系統共包括以下核心部件：

（1）臨床數據中心。完整的、標準的、結構化的臨床數據存儲庫，是電子病歷系統的核心，可為管理、科研和臨床決策提供各種信息支持。

（2）系統集成平臺。基于標準的系統集成規范，實現數字化系統內各分系統、子系統及模塊間的數據融合及工作流協同。

（3）醫療信息平臺。提供構建于臨床數據中心之上的各類服務，包括醫療信息服務、受控醫學術語服務、醫療工作流管理服務、臨床知識庫管理服務、臨床路徑管理服務以及臨床決策支持服務等。

（4）集成醫療終端。提供面向醫護人員的工作平臺，實現病歷集成視圖、數據綜合瀏覽、計算機醫囑管理、結構化文檔編輯、閉環醫囑管理等功能。

3 電子病歷相關系統集成

3.1 引入臨床路徑管理，監控規范診療行為

臨床路徑與電子病歷系統密切相關，在電子病歷系統升級的過程上，引入臨床路徑管理，可實現業務路徑的標準化，全路徑監控規范診療行為。這樣可以依據臨床診療規范，探索研究臨床路徑系統，制定診療標準化方法，按病種設計最佳的醫療和護理方案；并運用工作流技術，把醫療、護理、檢查、用藥的全過程貫穿一體，通過智能、主動的提醒，對診療行為和結果進行臨控和反饋，實時為臨床診療活動提供輔助支持，實現合理臨床用藥、控制醫療成本、減少醫療差錯、提高醫療質量的目標，充分發揮信息集成、集智、集約的作用，增強診療活動的規范性、可控性、安全性[5]。

3.2 實行病歷質量控制，提高臨床醫療質量

受管理、技術等現實條件所限，傳統的醫療質量控制通常為終末控制。而電子病歷通過警示、決策支持等介入臨床診療全過程，使整個醫療活動處于受控狀態，能較好地實現醫療質量過程控制[6]。利用計算機系統對病歷書寫時間、書寫流程以及書寫內容進行相應的控制，對醫療行為時限進行監控并適時提醒，并對電子病歷實行分級管理，根據用戶職業級別分配相應用權限，對病歷記錄的查閱、輸入、修改實行嚴格的分級授權，從而形成住院醫師、主治醫師和主任醫師的分層多級質量控制體系，以提高臨床醫療質量。

3.3 應用電子病歷歸檔系統，實現病歷電子化存儲

電子病歷存儲采用虛擬打印技術，利用各業務系統的打印功能，通過虛擬打印，將患者的病案資料從各系統中調出，以PDF格式按ID號集中存儲于電子病歷歸檔服務器中，改變傳統上在患者出院后將病歷集中打印、整理、裝訂、上架的工作模式。歸檔后的病歷采用權限控制、硬件密鑰等安全技術，能更有效地控制病歷的修改和打印，有效提高病案傳輸與運轉中的安全性，并能提供便捷的病案檢索方式，實現信息資源共享。

3.4 采用電子認證系統，解決電子病歷法律效力

作為病案重要資料的病歷，它具有兩個重要作用：一個是資料作用，另一個是法律依據即法證作用。依據我國現行的法律法規，醫療機構如果采取了正確的技術手段和管理方法，電子病歷與紙質病歷具有同等法律效力。可靠電子簽名和可信時間戳的使用是解決電子病歷法律效力關鍵。醫院信息系統產生的電子病歷，如果同時采用了可靠電子簽名和可信時間戳作為技術保障手段，就可以確定其唯一性。一旦出現糾紛，便可作為有效的法證，以保護醫院的合法權益。對電子病歷系統及其歸檔系統進行電子認證，實現電子病歷無紙化存儲，既解決電子病歷的合法化問題，又能節省成本和開支[7-8]。

4 小結

電子病歷在醫療中作為主要的信息源，涉及患者信息的采集、存儲、傳輸、質量控制、統計和利用，提供超越紙張病歷的服務，滿足醫療、法律和管理需求。建立新一代電子病歷系統，應引入臨床路徑管理，實行病歷質量控制，進行電子簽名與數字認證，實現病歷無紙化存儲，為臨床科研提供全方面的服務。要深刻理解電子病歷的內涵，集成相關臨床信息，豐富原有病歷的內容，構建強大的臨床數據中心，圖形化方式展現患者各類信息，融合生命體征、藥療、檢查、檢驗及各類醫學影像等各類臨床信息。圍繞著電子病歷系統，各類數據管理或采集系統串接起來，實現互連互通。各種數據的采集完成后，將結果或索引送到電子病歷系統中保存，而電子病歷提供各類系統對臨床資料調用的需要，并針對不同系統在一個業務流程中的角色，各系統之間實現流程互連，達到協同工作的目的[9-10]。

[1]陳金雄.電子病歷與電子病歷系統[J].醫療衛生裝備,2010,31(10):1-5.

[2]盧櫻,朱旭瑋,劉曉東.淺談電子病歷的發展和在我院的應用[J].中國醫療設備,2010,25(1):83-84,96.

[3]龔箭,衣琳琳.淺談電子病歷管理的現狀與發展[J].吉林醫學,2011,32(4):816.

[4]莊嚴,錢陽明,翁盛鑫,等.醫院電子病歷系統的設計[J].解放軍醫院管理雜志,2010,17(10):974-976.

[5]袁駿毅,朱立峰,袁克儉,等.臨床路徑在電子病歷中的設計與實現[J].中國醫療設備,2010,25(10):25-26,35.

[6]王帥,蘇維.電子病歷與醫療質量實時控制研究[J].醫學信息學雜志,2011,(3):2-6.

[7]袁波.電子認證在我院電子病歷歸檔系統中的應用[J].中國醫院管理,2011,31(2):56.

[8]曲蘊慧,王麗.數字簽名和數字水印在電子病歷中的應用[J].計算機與數字工程,2010,38(2):107-109.

[9]金峰.電子病歷系統在我院的應用[J].中國醫療設備,2010,25(2):71-72.

[10]石德光,王景明,李永申,等.電子病歷在數字化醫院中的應用[J].解放軍醫院管理雜志,2010,17(2):140-141.