彩超對消炎痛治療羊水過多中動脈導管變化的監控作用

康錫宏 董應梅 王惠媚 藍清香

關于羊水過多的臨床保守治療中，目前西藥吲哚美辛（消炎痛）有明顯的療效，但鑒于吲哚美辛應用過程中約有半數的胎兒動脈導管有狹窄現象，甚至有動脈導管早閉，是羊水過多治療中對胎兒威脅較大的一種并發癥。本文旨在探討運用彩色多普勒監控消炎痛治療羊水過多中動脈導管變化，給臨床治療提供重要的指導信息。

1 資料與方法

1.1 病例資料 監控對象為孕26～38周，年齡20～38歲，共11例，均為妊娠中晚期急慢性羊水過多無合并畸形者。

1.2 儀器與方法 采用飛利浦PHILIPS HD11XE彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.0～5.0MHz。治療前對所有監控對象行常規檢查，于心臟四腔切面將探頭向頭側偏斜，在上縱膈的心底部可顯示三根大血管的圖像（三血管切面），即肺動脈，升主動脈和上腔靜脈，此切面可顯示主肺動脈主干垂直于升主動脈以及整個動脈導管的全程，并以此確定動脈導管，并轉動探頭同時顯示動脈導管弓及主動脈弓平面，測定并記錄動脈導管及主動脈弓內徑及頻譜多普勒參數，且于治療期間每周進行動態觀察，并與前作比較。

2 結果

11例監控對象中4例動脈導管出現不同程度的狹窄，其中1例出現動脈導管早閉。二維及彩色多普勒檢測過程與結果見表1。

表1 11例監控對象的二維及彩色多普勒表現與結果

3 討論

動脈導管是胎兒期連接降主動脈與肺動脈分叉處之間的正常結構，是胎兒期血液循環的主要生理通道，約80%以上的肺動脈血液通過動脈導管進入降主動脈。正常妊娠期間，局部或循環中的前列腺素可保持胎兒動脈導管的持續開放[1]。

在吲哚美辛（消炎痛）治療羊水過多過程中，隨著妊娠的進展，動脈導管對前列腺素的敏感性逐漸降低，而對促使其收縮的因子（如前列腺素合成酶抑制劑）的敏感性逐步增加[2-3]。吲哚美辛（消炎痛）可促進動脈導管關閉，孕婦如服用該藥物可導致胎兒動脈導管過早收縮致狹窄或早閉，特別是在孕34周后，胎兒動脈導管收縮的發生率會呈指數上升，但大部分停藥后動脈導管收縮都是可逆的[4]。

圖1 在狹窄的動脈導管內可探及收縮期流速>1.4m/s的血流頻譜

動脈導管狹窄或早閉后，肺動脈及及右心室壓力增高，并可出現三尖瓣關閉不全以及肺動脈瓣關閉不全。此時，胎兒心內血流重新分配，收縮期通過肺動脈瓣血流減少，通過卵圓孔右向左的血流量增加，故主動脈弓血流量也增加（見圖1），當肺動脈壓與右心室壓升高至60mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上，可導致右心功能衰竭，出現三尖瓣重度關閉不全和（或）肺動脈瓣關閉不全，致右心室容量性負荷過重，短時間內進一步加重右心衰竭而致胎兒胸水，腹水及全身水腫[5-6]。

動脈導管狹窄或早閉引起以上一系列改變，在胎兒分娩后，可立即得到改善，肺動脈壓下降，三尖瓣返流減輕，右心的充血性心衰癥狀緩解，故只要立即分娩，臨床預后良好。

因此，在消炎痛治療羊水過多過程中，用彩色多普勒密切監測動脈導管變化，可為臨床是否繼續治療提供重要的參考信息，故應每周監測一次，一旦出現動脈導管完全閉鎖或出現右心增大及重度三尖瓣關閉不全（CW測跨瓣壓差>50mmHg）等失代償表現時，應建議提前分娩，挽救胎兒生命。

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